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Fisioterapia Respiratoria: Clapping + Ambú + PEP

Presentación.

De sobra es conocido por todos los profesionales de la salud, la valía de la utilización de técnicas de vibración sobre la caja torácica para conseguir una mayor eficiencia a la hora de eliminar secreciones. Podemos aplicar vibración o generar esas vibraciones mediante la percusión sobre la caja torácica (Clapping).

La vibración y la percusión, mejoran la movilidad de los cilios o pelillos, batimiento ciliar, que existen en casi todo el árbol bronquial y ayudan a modificar las cilioscaracterísticas del moco, lo hacen algo más fluido. Es decir tenemos un moco que se desplaza mejor porque es más fluido y tenemos un sistema de cilios que ayudan a que este moco se desplace hacia las vías respiratorias altas.

Sin embargo también sabemos que éstas técnicas son efectivas en aquellas mucosidades que se encuentran cerca de las vías respiratorias altas, ayudando a llevarlos hacia la boca o nariz, pero no se muestra tan efectiva a la hora de movilizar el moco que se encuentra en regiones distales.

Con la edad, tanto niños como ancianos, podemos encontrarnos que existe una debilidad de la musculatura respiratoria. Los músculos encargados de llevar a cabo la expansión torácica no tienen la potencia suficiente para introducir una cantidad de aire suficiente como para expandir los pulmones por completo, es decir hay zonas de los pulmones a los que apenas llega aire. Esas zonas no ventiladas y por lo general poco perfundidas, se dilatan, se rellenan de moco y suelen dar lugar a las bronquiectasias, que se definen como dilataciones anormales de la pared bronquial, hipoventiladas y sobreinfectadas. Cuando llegamos a este punto, el uso de antibióticos y las hospitalizaciones suelen ser el tratamiento de elección entre nuestros médicos.

Sin embargo muchas de estas infecciones, que además suelen ser de repetición, debido al daño tisular que generan, difícil de recuperar por completo, podrían evitarse con un programa de fisioterapia respiratoria, que mejorara la mecánica ventilatoria, que ayudara a llevar el aire a todos los puntos del árbol bronquial y contribuyera a su correcta perfusión y eliminación de secreciones excesivas, evitando así que estas se sobreinfecten.

La fisioterapia respiratoria dispone de un amplio catálogo de posibilidades para llevar a cabo este fin, pero sin embargo parece que sólo existiera el clapping. Existen numerosas ayudas instrumentales y ejercicios para mejorar la mecánica ventilatoria, pero hoy nos centraremos en la realización de clapping, el uso del ambú y la PEP.

expansiontoracica

CLAPPING , AMBÚ y PEP

El clapping consiste en realizar golpeteos rítmicos y rápidos sobre la pared torácica. Esta técnica se utiliza para conseguir un mejor movimiento ciliar y facilitar la salida de secreciones. En adultos se realiza con la mano hueca en forma de cuchara y en lactantes se hará con la punta de 2 o 3 dedos.

El ambú no es más que un dispositivo con una bomba de aire de plástico unida a una mascarilla de silicona que se adapta a la boca y nariz del paciente, además en su parte posterior posee un orificio al que podemos conectar un concentrador de oxígeno que sature de O2 ese aire administrado.

Ambu

El ambú lo usaremos para ayudar a expandir los pulmones, para “meter más aire” del que entra en condiciones normales en esos pacientes. Resulta muy útil en pacientes con déficit neurológico que tienen disminuida la fuerza de los músculos respiratorios, en enfermos respiratorios con patrón restrictivo (patología que impiden la expansión torácica), en niños que todavía no tienen la fuerza suficiente para expandir por completo su tórax y en general en todos aquellos casos en los que existe una dificultad para introducir aire dentro de los pulmones de manera completa.

Insuflaremos aire con el ambú siempre en tiempo inspiratorio, por cada insuflación de aire con ambú introducimos en los pulmones aproximadamente 1 litro de aire, que además si disponemos de un concentrador de oxígeno, podremos potenciar conectándolo al mismo. Es recomendable llevar a cabo la técnica con el paciente sentado, el reparto de aire es más equitativo. Si tenemos un pulmón con patología restrictiva o si queremos focalizar la expansión sobre un pulmón concreto, tendríamos que tratar de colocar a la persona en decúbito lateral, con el lado afectado en supralateral, quedará de esta forma más expandido.

En pacientes geriátricos o en niños pequeños, resulta complicado conseguir su colaboración, por incomprensión e incapacidad o dificultad para el aprendizaje, por sencillo que sea el ejercicio, pero si nos encontramos con un paciente adulto colaborador, se puede acompañar el uso de ambú con la realización de ejercicios encaminados al entrenamiento de la musculatura espiratoria, como puede ser un TheraPEP (en este caso nos ayudamos de un dispositivo).

TherapepUn theraPEP es un dispositivo que genera una resistencia a la salida del aire, similar al efecto que puede producir la espiración con labios fruncidos. Al hacer pasar el aire por un espacio pequeño, se produce una presión espiratoria positiva (PEP),y por tanto un aumento de presión en la caja torácica, que conduce a su expansión y al reparto del aire por todas las regiones bronquiales. Esto facilita el movimiento del moco, desde las regiones distales a las zonas medias y proximales.

En resumen, se usará el ambú potenciado de oxígeno en tiempo inspiratorio con el paciente sentado, se realizan espiraciones con labios fruncidos o usando un TheraPEP por ejemplo. Por último incorporamos la utilización de Clapping para facilitar el batimiento ciliar que lleven esos mocos hacia la boca o nariz para terminar expulsándolos.

Este técnica está indicada en:

  • Niños
  • Ancianos
  • Patologías restrictivas
  • Debilidad muscular
  • Problemas neurológicos

También existen una serie de contraindicaciones, las propias de cada técnica:

  • Fracturas costales
  • Bullas  y enfisema pulmonar.
  • Edema agudo de pulmón
  • Hemotorax y neumotórax
  • Asma
  • Mal estado general del paciente.
  • Mascarillas en VMNI (Ventilación Mecánica No Invasiva)

Conclusión.

Actualmente hay más conocimiento y evidencias científicas acerca de la importancia de la limpieza bronquial y sobre la eficacia de las diferentes técnicas disponibles. Las tendencias actuales nos hablan de la ineficacia del uso único de Clapping que puede resultar a veces contraproducente. En estos momentos está demostrado que lo eficaz es movilizar flujos de aire, que expandan y movilicen el moco, desde posiciones distales hacia zonas medias y proximales donde resulte fácil expulsarlos.

Pero la realidad es que nuestros servicios de fisioterapia siguen un poco obsoletos y no se dispone del material necesario para llevar a cabo tratamientos efectivos. Esto quiere decir que debemos seguir usando en muchas ocasiones técnicas antigüas aunque su resultado sea algo pobre. Sería muy importante realizar campañas de concienciación por parte de los colegios de fisioterapia, que ayudaran a dar a conocer las modernas técnicas de fisioterapia respiratoria que supondrían un importante ahorro a la sanidad por reducción de hospitalizaciones y reagudizaciones de pacientes crónicas y una mejora directa sobre el estado de salud de los pacientes, que no tendrían que tomar tanto tratamiento basado en ATBs y corticoterapia y pasar tantos días en hospital que suelen mermar otras capacidades.

Recomendable visitar el blog de http://davidaso.fisioterapiasinred.com/2013/02/fisioterapia-respiratoria-en-afecciones-neurologicas-ii.html de donde se ha extraído el concepto y donde podréis encontrar más información sobre este y muchos otros temas.

La Fibrosis Quística. Otros tratamientos.

APORTE NUTRICIONAL

En el tratamiento de la fibrosis quística el soporte nutricional es un aspecto importante, ya que con frecuencia se produce malnutrición, que agrava la situación del enfermo. A la malnutrición contribuyen varios factores: una ingesta inadecuada de nutrientes, un aumento de las pérdidas de éstos y unos requerimientos energético-proteicos superiores por un trabajo respiratorio y metabolismo aumentados. La dieta administrada debe ser individualizada según las necesidades de cada enfermo. Normalmente se administra una dieta hiperproteica, hipercalórica y normo o hipolipémica con aporte de ácidos grasos esenciales. En estados avanzados de afectación pulmonar, puede ser necesaria la alimentación parenteral. Hasta en 90% de los pacientes existe una insuficiencia pancreática, estando indicada en éste caso, la administración de enzimas pancreáticas en forma de preparados microencapsulados con recubrimiento entérico. Debemos evitar el empleo de altas dosis porque se han relacionado con un aumento en la incidencia del cáncer de colon. Administradas con antiH2 disminuye la esteatorrea del enfermo. También se deben dar suplementos vitamínicos y minerales.

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DIGESTIVAS

a) En el íleo meconial el tratamiento inicial debe ser conservador, se utilizan para ello enemas de diatrizoato de meglutimina, que por su elevada presión osmótica pueden resolver el cuadro. Tendremos en cuenta que el utilizar una solución tan hipersónica requiere aportar líquidos en cantidades adecuadas para reponer las pérdidas. Si el tratamiento conservador no es efectivo, recurriremos al tratamiento quirúrgico.

b) En el Síndrome de obstrucción distal, se recomienda administrar al individuo una cantidad mayor de enzimas pancreáticas y líquidos. Si no mejora el cuadro, se puede recurrir al uso de laxantes, enemas y lavados intestinales (orales o por sonda nasogástrica)

c) En invaginación intestinal, en primer lugar, se intenta el tratamiento con enema baritado y si no se resuelve, tratamiento quirúrgico.

d) En reflujo gastroesofágicor, que presentan los lactantes y niños, el tratamiento postular y la utilización de espesantes de la leche pueden paliar el problema. En los adultos además del tratamiento postular puede ser necesario el tratamiento médico con procinéticos, antiácidos o inhibidores de bomba de protones (omeprazol).

e) En prolapso rectal, debe prevenirse con el tratamiento de los factores que lo favorecen: esteatorrea, malnutrición e incremento de la presión abdominal. En caso de que se produzca, la introducción manual del ano, suele ser efectiva. La unión de las nalgas con esparadrapos puede evitar recidivas.

f) En cirrosis biliar, el ácido ursodesoxicólico es el tratamiento de elección. Su principal efecto secundario es que aumentará la esteatorrea. Las complicaciones por cirrosis biliar (varices esofágicas, encefalopatía, ascitis…), se tratan del mismo modo que en pacientes no afectos de FQ. El trasplante hepático está indicado en caso de hepatopatía terminal.

TERAPIAS FUTURAS

Actualmente, se investiga en terapias que frenen, en fases precoces, la cascada fisiopatológica que provoca esta enfermedad. Los estudios se centran principalmente en el aparato respiratorio que es el principal responsable de la morbi-mortalidad de la FQ. La terapia génica es la que más posibilidades tiene de convertirse en un tratamiento curativo eficaz. Consistirá en transferir un gen CFTR normal a las células respiratorias, para que puedan sintetizar la proteína funcionan y corregir, por tanto, las alteraciones en el líquido periciliar. Esto todavía está lejos de conseguirse, pues requiere una dificultad técnicas importante, pero los ensayos previos son esperanzadores. Existen otros tratamientos que tratan de dar soluciones a estos trastornos, por ejemplo: a) Tratamiento con fármacos que logren llevar hasta la membrana apical de la célula, las proteínas con mutaciones de clase II y sin sentido, que por su defecto genético no pueden llegar hasta la membrana por sí solas y que sin embargo, serían funcionantes si lo lograran. b) Tratamientos consistentes en activar canales de cloro, bien de las proteínas CFTR mutadas y que se sitúan en la membrana en escasa cantidad pero que que podrían ser funcionantes o bien, de los canales de cloro alternativos y bloquear los canales de sodio. c) Utilización de pépticos antimicrobianos que reduzcan las posibilidades de infección al aumentar las resistencias locales y que no se inhiban por la alta concentración de sodio y cloro existente en las vías respiratorias. d) La búsqueda de inhibidores de las elastasas producidas por los neutrófilos y que provocan lesiones titulares en el parénquima pulmonar.

 

Toda la información sobre el tema Fibrosis Quística está extraída del libro “Patología del aparato respiratorio del niño” que forma parte de un curso de formación de la empresa Formación Alcalá.

La Fibrosis Quística. El tratamiento Respiratorio.

TRATAMIENTO RESPIRATORIO

El control periódico y adecuado de la función respiratorias fundamental de cara al pronóstico y calidad de vida de enfermos de esta patología. el tratamiento irá dirigido a evitar o trata la infección, la obstrucción y la inflamación de las vías respiratorias. Los tratamientos deben ser individualizados para asegurar unos mejores resultados.

A) Tratamiento para la obstrucción: Fisioterapia respiratoria. Con el empleo de la fisioterapia respiratoria se persigue que el paciente movilice y elimine las secreciones que se van acumulando. Hay muchas modalidades de fisioterapia respiratoria y bien seleccionadas, todas son válidas; por lo que el paciente y el terapeuta usarán las que les resultan más fáciles de llevar a cabo y sobre todo, con la que obtenga mejores resultados. El tratamiento combinado clásico para este tipo de pacientes suele ser, colocar al paciente en la posición correspondiente del drenaje postural, y ayudar a arrancar las secreciones mediante la aplicación de técnicas de clapping y vibración, se debe realizar 2 veces al día en tandas de 15 – 20 min. Esta técnica será la de elección en lactantes, en niños ya de más de 4 o 5 años que sean capaces de entender órdenes verbales, se tratará de llevar a cabo alguna técnica más activa, que busque las expansiones torácicas, un ejemplo sería: Respiración tranquila suave a volumen corriente -> expansión torácica -> respiración tranquila suave a volumen corriente -> espiración forzada -> respiración suave, repetir este ciclo durante 15-30 min. dos veces al día. Otras técnicas descritas en el post de técnicas de fisioterapia, serían el drenaje autógeno, PEP, Flutter y oscilaciones.

Tratamiento con inhaladores: Los broncodilatadors, su uso no siempre tiene un efecto beneficioso para el paciente, por lo que antes de pautarlos debemos comprobar que son eficaces y producen una mejoría de los parámetros espirométricos (sobre todo FEV1). Se suelen usar cámaras de inhalación para los niños mayores de 3 o 4 años y se usan Beta2 o bromuro de ipatropio. Producen una broncodilatación de las vías respiratorias que mejora la hiperreactividad bronquial y facilitan el transporte mucociliar, ayudando así a eliminar las secreciones bronquiales.

B) Tratamiento de la infección pulmonar: La base del tratamiento de la infección pulmonar son los antibióticos (ATBs). En la fibrosis quística debemos tener en cuenta que: 1) Debe administrarse la combinación antibiótica más eficaz para los gérmenes aislados en el cultivo del esputo o secreciones orofaríngeas. 2) La duración es prolongada, mínimo dos semanas. 3) Se necesitan altas dosis del ATB para conseguir el efecto terapéutico, por um mayor volumen de distribución y acaloramiento renal aumentado. 4) Se crean resistencias bacterianas con frecuencia. 5) Pueden darse orales, intravenosos (i.v) o inhalados. 6) Debe vigilarse la toxicidad causada a nivel renal, hepático.

Esto son los microorganismos aislados con mayor frecuencia: 1) Estafilococo Aureus: Los más empleados son a) Beta-lactamasas: penicilinas resistentes a penicilasa, amoxicilina-ac.clavulánico o cefalosporinas de primera y segunda generación. b) Alternativos: Clindamicina, Rifampicina, nuevos macrólidos. c) Meticilin resistentes: Vancomicina, teicoplanina. d) Estafilococo + Pseudomonas: Fluoroquinolonas, imipenem, aminoglucósidos.

2) Pseudomonas aeruginosa: La pauta de ATBs dependerá de si es la primera vez que se aisla a este microorganismo o si se tratar de reagudizaciones. En caso de múltiples infecciones, se darán via i.v. Las pautas más recomendables son: a) Por vía oral, Fluoroquinolonas. b) Por vía i.v, se usa Beta-lactámico + aminoglucósido. c) Por vía inhalatoria, Penicilinas antipseudomonas y aminoglucósidos.

Otros patógenos aislados, pero con menor frecuencia son: 3) Haemophilus influenza y 4) Burkholderia cepacia.

C) Tratamiento de la inflamación pulmonar: No se justifica el uso de corticoterapia sintética para tratar la inflamación de las vías respiratorias por los efectos adversos que ocasionan. Sólo se reservarían en casos de asma o aspergilosis. En caso de tener que usarse, tratar de hacerlo por vía inhalatoria pues parece que provocan menos efectos secundarios. Otras medidas para evitar la inflamación, respirar aires puros, sin humos ni tabacos, no mantener contacto con personas infectados con gérmenes, vacunar de la gripe.

D) Tratamiento de las complicaciones pulmonares:

Neumotórax: es una complicación que se puede producir a lo largo de la vida de los pacientes con FQ, con una frecuencia entre el 5 y el 8%. Suele ser unilateral y suele ser causado por la ruptura de las bullas en la pleura. El neumotórax consiste en la perforación de la capa que envuelve a los pulmones, la pleura, y que es la causante de la presión negativa dentro de los mismos, que favorece la entrada de aire del exterior. Si se perforar, se igualan las presiones con el exterior y es imposible introducir aire en el interior de los pulmones. El tratamiento para neumotórax dependerá de su gravedad, en casos leves, con hospitalización y oxigenoterapia debe ser suficiente. En casos graves es necesario realizar una punción entre las costillas a presión negativa, para así reexpander el pulmón. El tratamiento más agresivo y el definitivo será el quirúrgico.

 

 

Hemoptisis: Sangre que se elimina a través del esputo y suele ser debido a reagudización infecciosa, aunque no siempre, por lo que hay que descartar otras causas también. Según la intensidad del sangrado, leves si es menor de 20ml y masivas si es mayor de 240 ml en 24 horas. En las leves, que se suelen deber por microroturas de pequeños vasos de la mucosa respiratoria, la actitud es expectante, si está recibiendo fisioterapia respiratoria, no será necesario suspenderla. Sin embargo si el sangrado es abundante, seguramente la sangre procede de arterias centrales, y es probable que el paciente pueda requerir hospitalización para monitorizar la situación y administrar ATBs i.v si precisa, Oxigenoterapia y vitamina K. Se suspende la fisioterapia respiratoria hasta pasadas 24 horas del último sangrado. La transfusión sanguínea se programará en casos de sangrados masivos que pongan en riesgo la vida del paciente, algo no muy probable. Se pueden tomar otras medidas, para localizar la arteria sangrante y taponarla, con un balón o aplicando adrenalina o norepinefrina.

 

 

Atelectasias: el 5% de los pacientes con FQ tienen atelectasias lobares o segmentarias, aumentando la incidencia con la edad, pudiendo llegar al 50% en los adultos. Son el resultado de la obstrucción de las grandes vías por moco viscoso o una compresión extrínseca. Se suelen localizar en los lóbulos superiores. Su tratamiento suele ser hospitalario, pues precisa de ATBs i.v, broncodilatadores y fisioterapia respiratoria. Si existe un componente de hiperreactividad bronquial, pueden darse corticoides, pero debemos ser conscientes de que el uso de corticoides, nos expone a una inmunodepresión que puede complicar la infección.Antes se usaba mucho la lobectomía y hoy día sólo se usa en pacientes con continuos procesos infecciosos.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA): Se ha encontrado una relación entre la ABPA y la FQ, de forma que aparece en torno al 2-5%. Aspergillus fumigans causa daño a nivel respiratorio por dos mecanismos: 1- La respuesta inflamatoria del huésped frente a él. 2- La virulencia del hongo. El tratamientse realizará con corticoides orales, prednisona hasta clara mejoría clínica y radiológica. Usaremos broncodilatadores, antifúngicos orales como itraconazol y fisioterapia respiratoria.

Osteoartropatía hipertrófica: No es específica de la FQ, aparece en enfermos con patología respiratoria importante en torno a un 5%. Hay inflamación de periostio de huesos largos y suele ser dolorosa. La radiología y la clínica, dan con el diagnóstico. Tratamiento de infección pulmonar y AINEs es el tratamiento de elección.

Insuficiencia respiratoria y cor pulmonale: La afectación pulmonar que sufren los enfermos de FQ puede ser severa y dar lugar a una insuficiencia respiratoria definida como la presencia de hipoxemia. La hipercapnia puede aparecer en fases tardías. La insuficiencia respiratoria mantenida conduce a una hipertensión pulmonar, y ésta a la aparición de un cor pulmonale. Nuestra actitud ante un enfermo con FQ e insuficiencia respiratoria, debe ser intensificar las medidas utilizadas habitualmente: ATBs i.v, fisioterapia, broncodilatadores, corticoides y siempre descartar otras patologías como neumotórax, ABPA, e infección por bacterias. Puede ser necesario el uso de oxígeno, que poco a poco se hará más necesario conforme evoluciona la enfermedad, haciéndose obligatorio hasta por la noche. Cuando se complica mucho el cuadro, y se descompensa el corazón, es necesario dar tratamiento para vías respiratorias y ahorradores de Na y diuréticos para reducir el trabajo cardíaco, hasta llegar al trasplante pulmonar como mejor opción.

La Fibrosis Quística. El Diagnóstico.

Test del sudor: Es una prueba de gran utilidad para el diagnóstico de la fibrosis quística, Tradicionalmente, se consideraba que un enfermo tenía fibrosis quística si presentaba dos test de sudor positivos y alguna de las manifestaciones clínicas siguientes: enfermedad pulmonar crónica, íleo meconial, insuficiencia pancreática exocrina o antecedentes familiares de fibrosis quística. Para la realización del test se siguen estos pasos: a) estimular la producción de sudor, b) recoger el sudor, c) Análisis de los electrolitos. Para estimular el sudor, se utiliza iontoforesis con pilocarpina, esto produce el estímulo de las glándulas sudoríparas mediante una corriente eléctrica de 2mA. La recogida se puede realizar mediante el método de Ginson y Cooke, o el de Macroduct.

El primero de ellos es el más usado y consiste en obtener el sudor gracias a un papel de filtro o gasa que se pesa previamente y que tras 30 o 60 minutos se vuelve a pesar, hasta obtener una cantidad de unos 75 ml aprox. En el segundo método el sudor se recoge mediante un disco cóncavo que tiene un orificio central y está conectado a un tubo de un diámetro de 0,6 mm. Su coste es mayor y por ellos sólo se usa para salir de dudas, si los resultados con el otro método no están claros.

El análisis de electrolitos se realiza en laboratorio y se establecen unos parámetros, si la concentración es > 60mOs/l de cloruro en el sudor, la prueba es positiva. Los valores entre 40-60 mOs/l, son dudosas. Además el examinador debe tener en cuenta, que los resultados se pueden confundir con los de otras enfermedades que no son fibrosis quística. Por tanto, aunque el test del sudor se sigue realizando, hay que acompañarlo de más estudios y ser acompañado de una clínica concordante con la enfermedad.

Diagnóstico por imagen

1) Vías respiratorias altas: tanto la radiología simple convencional (proyección nasomentoplaca), como TAC, resultan de gran utilidad para realizar el diagnóstico de pansinusitis crónica.

2) Vías respiratorias bajas:

a) Rx. Simples. la radiografía simple de tórax, resulta imprescindible para valorar la afectación pulmonar y evolución de los pacientes. Se recomienda la realización de una rx. simple anualmente. La lesión inicial es una bronquiolitis, que se produce por la presencia de tapones de moco que obstruyen los bronquiolos, en la radiografía se observará signos de atrapamiento aéreo, aplanamiento de los diafragmas, horizontalización de diafragma y de las costillas.

Cuando la lesión avanza aparecen atelectasias sobre todo en lóbulos superiores y medios. La bronquiolitis evoluciona a bronquitis y radiológicamente se observa el engrosamiento de las paredes. Posteriormente aparecen bronquiectasias por dilatación anormal de los bronquios. Puede aparecer enfermedad intersticial. Otras complicaciones como neumotórax o Cor Pulmonale se pueden observar en las Rx.

b) TAC torácica: Resulta muy útil en el diagnóstico de la enfermedad, permite detectar imágenes sutiles que no se ven en otras pruebas y determinar la extensión total de la lesión. El problema es el coste y la radiación a parte de la colaboración del paciente para que no se mueve  y siendo que estos estudios se realizan en niños, resulta difícil conseguirlo. Se puede valorar la presencia de bronquiectasias, enfisema, atelectasias, consolidaciones y adenopatías hiliares o mediastínicas.

c) Ecografía torácica: Es una técnica poco empleada para el diagnóstico. Permite valorar la movilidad de los hemidiafragmas, que debe estar disminuida.

3) Aparato digestivo: En el recién nacido con ileo meconial podemos encontrar los siguientes signos radiográficos: a) dilatación del intestino delgado con mucho aire y ausencia de aire en colon. b) patrón diseminado de burbujas de jabón en la fosa ilíaca derecha, por la mezcla de aire con meconio (Signo de Neuhauser).

La realización de un enema opaco mostrará un intestino delgado muy dilatado, con un microcolon. Si se produce peritonitis meconial, en la Rx. se verán calcificaciones peritoneales y/o escrotales. Para el hígado y las vías biliares se usa la ecografía. Para el sistema venoso hepático, se usa eco-doppler- color. Para el páncreas es mejor usar TAC o RMN.

4) Función respiratoria: La función respiratoria se estudia con espirometrías en niños mayores de 6 años. Inicialmente presentan un patrón obstructivo, se altera la FEF25, por obstrucción de las pequeñas vías. Posteriormente se disminuye el FEV1, si el resultado de este valor es inferior del 30% esperado, las probabilidades de muerte en 2 años, son del 50%. Cuando la enfermedad evoluciona, aparece un patrón restrictivo. Una vez se hace la espirometría basal, se debe repetir tras la administración de broncodilatadores.

5) Gasometría: En niños se usa más la pulsioximetría y si acaso la gasometría capilar si hay sintomas pulmonares, ya que la gasometría arterial es muy invasiva.

6) Microbiología: Es necesario conocer los microorganismos presentes en las vías respiratorias de los enfermos de fibrosis quística mediante el cultivo de esputo. Es necesario realizar este estudio cada vez que el enfermo acude a la consulta (trimestral). En los primeros 5 años, el Staphilococo aureus es el más frecuente. En el epitelio respiratorio hay una gran prevalencia de Pseudomona aeuruginosa.. También es frecuente encontrar hongos.

7) Estudio inmunológico: En niños mayores de 10 años se debe hacer Prick a aspergillus fumigatus anualmente.

8) Función pancreática: Se puede estudiar en heces, valorando la cantidad de grasa en las mismas. Se puede valorar el jugo duodenal, mediante sondaje se cualifica la secreción enzimática tras estimular al páncreas con pancreozimina-secretina. Se puede valorar en sangre, el tripsinógeno inmunorreactivo, Enzimas liposolubles, Amilasa, lipasa. En orina se valora de forma indirecta la actividad de quimiotripsina.

La Fibrosis Quística. Conceptos generales.

La fibrosis quística es una enfermedad sistémica, que se caracteriza principalmente por la obstrucción e infección de las vías respiratorias y alteraciones digestivas, provocadas por una disfunción generalizada de las glándulas exocrinas, de causa genética. Hace unos años era una enfermedad mortal con poca esperanza de vida, actualmente la esperanza de vida ha aumentado hasta los 20 – 30 años en países desarrollados.

Es la causa más importante de enfermedad obstructiva crónica en el niño. En la raza caucasiana (blancos), puede afectar en torno a 1/2500 recién nacidos, siendo más frecuente en varones. En las razas no caucasianas la incidencia es menor.

Se trata de una enfermedad autosómica recesiva, concretamente afecta al gen CFTR (cystic fibrosis transmembrana conductance regulator). Las diferentes mutaciones sobre este gen, hasta 700, determinará la aparición de la enfermedad.

La principal característica de la enfermedad es que existe un defecto en la secreción de todas las glándulas exocrinas. Se produce una anomalía en la codificación de una proteína que sirve de canal para el transporte de cloro a través de la membrana de la célula y regula la acción de otros canales de cloro y sodio. Esto provoca la producción de unas secreciones pobres en agua y por tanto, espesas, que determina los trastornos típicos de la enfermedad que a continuación analizaremos detalladamente en función del órgano dañado.

  1. Aparato Respiratorio: el árbol bronquial, se encuentra recubierto en su luz por una capa líquida fina, sobre la que se depositan partículas y gérmenes inhalados, y es movida hacia el exterior por los cilios del epitelio respiratorio. Este proceso recibe el nombre de acaloramiento mucociliar. En el proceso natural, se produce una regulación entre sodio, potasio, agua y cloro, que según necesidad variará las características del moco. en la fibrosis hay una alteración de este equilibrio por la mutación de los canales del cloro CFTR. No se sabe del todo como es la fisiopatología del proceso, que explique las alteraciones en la capa líquida. Lo que si se sabe con certeza, es que la alteración de los conductos del cloro, afecta también la permeabilidad del sodio y provoca la deshidratación de las vías respiratorias. La capa líquida se vuelve espesa e ineficaz para la realización del acaloramiento mucociliar, así como de los mecanismos de defensa locales, lo que aumenta la susceptibilidad a padecer infecciones. Es patógeno más característico es Pseudomona aeruginosa, que colonizan las vías y con frecuencia provocan infecciones crónicas. El propio organismo aumenta la producción de neutrófilos que infiltran en los bronquiolos, provocando inflamación y dañando las proteínas de la pared bronquial, provocando bronquiectasias y fibrosis. Las glándulas submucosas generan un moco espeso, deshidratado, que empeora aun más la situación, ya que disminuye el calibre de la vía aérea, aumentando el trabajo respiratorio.

2. Glándulas sudoríparas: En la región contorneada de las glándulas, se inicia la formación del sudor, un líquido isotónico compuesto por agua, sodio y cloro. Al pasar por el tubo colecto, este líquido se modifica, pierde sodio y cloro y el agua se excreta al exterior para refrigerar la temperatura del cuerpo. En los enfermos hay un defecto en la reabsorción del cloro que altera a su vez al sodio. Como consecuencia, se pierde 2 a 5 veces más sodio y cloro, y por tanto tienen sudor salado y pueden presentar problemas en caso de aumento de sudoración.

3. Páncreas: Las alteraciones que asientan en este órgano provocarán la progresiva degeneración quística, se forman pequeños quistes por la obstrucción de tubos colectores, y también aparece fibrosis, con todo esto, el páncreas se torna insuficiente, alterando la digestión de proteínas y grasas fundamentalmente. Conforme la enfermedad avanza, aparte de la función excorian del páncreas, también se altera la función endocrina, con déficit de producción de insulina y la consiguiente aparición de DM. Se encuentran alteraciones en el 90% de los pacientes, desde míninas lesiones hasta otras más extensas, se puede llegar a producir la ruptura de acinos con la consiguiente insuficiencia pancreática, con diarreas de repetición por mala absorción de las grasas, que conducirá a desnutrición.

4. El Hígado: El proceso es muy parecido al ocurrido en el páncreas. La bilis es escasa y muy densa, lo que favorece ka obstrucción de los conductos biliares. Además la bilis tiene una alta concentración relativa en ácidos lipofilicos, que lesionan las células de las vías biliares. el resultado es fibrosis biliar focal que puede acabar en cirrosis.

5. Otros: Afecta a otros órganos como aparato reproductor, glándulas lacrimales y salivares.

Clínica

Tiene una gran variabilidad clínica, tanto en lo referente a las formas de presentación, como a la edad de comienzo, gravedad y progresión de los síntomas. Esto se debe a que afecta a un gran número de órganos y las mutaciones genéticas sobre CFTR asciende hasta 700 tipos distintos. en un 60% de los casos, encontramos el cuadro típico: recién nacido aparentemente normal, que presenta problemas en la eliminación del meconio y estancamiento en la curva ponderal. Aparición de diarrea por mala digestión de las grasas, se hace más evidente al introducir la alimentación complementaria, puesto que la leche materna contiene lipasa que enmascara las dificultades pancreáticas. la diarrea mantenida da lugar a mal nutrición proteico-calórica.

Pueden aparecer precozmente síntomas respiratorios, iniciados con tos, que podrá evolucionara afectación broncopulmonar completa. Aparece sudor salado. A continuación detallaremos las manifestaciones clínicas de la enfermedad por órganos, los métodos de diagnóstico y su tratamiento.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: EPOC. Bronquitis, enfisema y asma.

Se conoce como EPOC a diversos trastornos que tienen en común una estructura anormal de las vías respiratorias que obstruye la entrada y salida de aire a los pulmones. Las enfermedades más importantes de este grupo son la bronquitis obstructiva, el enfisema y el asma. Si bien cada una de ellas representa una entidad patológica por si sola, en la mayoría de los casos coexisten. Aunque normalmente se habla de pacientes EPOC, los especialistas en neumología prefieren que se utilice en su lugar el término de limitación crónica al flujo aéreo (LCFA).

La EPOC es la causa principal de morbilidad y mortalidad entre los fumadores de cigarrillos. Otros factores que predisponen a la EPOC son: la contaminación del aire, la exposición laboral a polvos o gases irritantes, factores hereditarios, infección, alergias, envejecimiento y fármacos y sustancias químicas potencialmente nocivos. La EPOC raras veces aparece en personas no fumadoras.

En todas las formas de EPOC, la estenosis de las vías respiratorias obstruye el flujo aéreo entre los pulmones y el exterior. Esta estenosis impide la ventilación al atrapar el aire en los bronquiolos y los alveolos. La obstrucción aumenta la resistencia al flujo aéreo. El aire atrapado impide el intercambio normal de los gases y hace que se dilaten los alveolos. Los mecanismos de la EPOC varían con cada forma de la enfermedad.

Bronquitis Aguda

La bronquitis aguda es una inflamación de la tráquea y los bronquios, y es una enfermedad de resolución espontánea y de corta duración, con escasos signos pulmonares. Esta enfermedad puede ser causada por irritación química o puede presentarse en el caso de infecciones virales como gripe, sarampión, varicela y tos ferina. La bronquitis suele ser leve, puede complicarse en ancianos o en los que tienen una enfermedad pulmonar o cardíaca crónica. El tratamiento es sintomático y consiste en antitusígenos, reposo e hidratación.

Bronquitis Crónica

Es una enfermedad que se asocia con la exposición prolongada a irritantes bronquiales inespecíficos, y se acompaña de hipersecreción mucosa y alteraciones estructurales de los bronquios. Esta irritación tisular suele presentarse en la exposición al humo de cigarrillos, la inhalación de polvo o contaminantes del aire de larga duración, y ocasiona una hipertrofia de las células bronquiales productoras de moco. Las mucosas hinchadas y los espesos esputos obstruyen las vías respiratorias, provocan disnea y hacen que exista tos para limpiar los bronquios. La definición clínica de la bronquitis crónica es la de una persona que presenta tos por lo menos 3 meses al año durante 2 años consecutivos sin haber padecido una enfermedad que la provoque.

En la bronquitis, el bloqueo parcial o completo de las vías respiratorias por secreciones mucosas ocasiona mala oxigenación de los alveolos. Para confirmar el diagnóstico de BC, se hacen cultivos del esputo y espirometrías.

El tratamiento va dirigido a mantener las vías respiratorias lo más libres posibles. A los fumadores lo primero es decirles que abandonen el hábito. En cuanto a lo farmacológico se dan broncodilatadores, Salbutamol, Formeterol, Budesónida, Teofilina… y fluidificantes de las secreciones como Acetilcisteína. Desde el punto de vista de la fisioterapia, lo más recomendable sería el drenaje postural acompañado de técnicas de vibración o percusión. Sin tratamiento la BC no cura y se produce el engrosamiento de la pared de los bronquios y el aumento de la cantidad de mucosidad, que predispone a la persona a sufrir cada vez más infecciones. Puede llegar a ser muy invalidante y causar la muerte de la persona.

Enfisema Pulmonar

El enfisema puede ser la consecuencia de una serie de bronquitis crónicas repetidas, con destrucción de las paredes alveolares, sobredistensión permanente de los espacios aéreos y pérdida de la tensión elástica normal del tejido pulmonar.

las vías respiratorias quedan obstruidas como resultado de estas alteraciones. la dificultad para respirar en el enfisema se debe a la destrucción de las paredes entre los alveolos, el colapso bronquial parcial y la pérdida de elasticidad.

Al colapsarse los alveolos y los tabiques se forman bolsas de aire entre los espacios alveolares y en el parénquima pulmonar. Este proceso produce un aumento del espacio muerto para la ventilación, o áreas que no participan en el intercambia de gases o sangre. El esfuerzo respiratorio aumenta al haber menos tejido pulmonar funcional para el intercambio gaseoso. El enfisema también causa la destrucción de los capilares pulmonares, lo que disminuye aún más la perfusión y ventilación.

Distinguimos tres tipos de enfisemas:

  • Enfisema centrolobulillar: el más frecuente, destruye los bronquiolos, normalmente en lóbulos superiores pulmonares. en los bronquiolos produce inflamación, pero el alveolo permanece intacto
  • Enfisema panlobulillar: Destruye paredes de alveolos y suele afectar más a las partes inferiores. Si la juntamos con el centrolobulillar, conjuntamente se habla de enfisema centroacinar y es el habitual en fumadores.
  • Enfisema paraseptal: destruye los alveolos de lóbulos inferiores y forma ampollas aisladas en la periferia pulmonar, se le considera el causante más probable del neumotórax espontáneo.

El enfisema se caracteriza por la destrucción irreversible de las paredes alveolares, esto reduce la elasticidad del pulmón y aumenta el esfuerzo necesario para exhalar el aire atrapado, lo que causa una marcada disnea de esfuerzo que progresa hasta hacerse de reposo. No suele aparecer tos. El enfermo está a menudo delgado, tiene taquipnea con espiración prolongada y emplea los músculos accesorios para la respiración. Se inclina a menudo hacia delante, rodeando las rodillas con los brazos para sujetar los hombros tórax y así facilitar la respiración. El efecto conjunto de aire atrapado y distensión alveolar cambian la forma y el tamaño del tórax del enfermo (tórax en tonel), lo que obliga a realizar un mayor esfuerzo expiatorio.

Según avanza la enfermedad se produce una pérdida del área pulmonar disponible para el intercambio gaseoso. en los estadios finales del enfisema pueden aparecer complicaciones cardíacas, en especial hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho. el corazón sobrecargado llega al límite y puede fallar (Cor Pulmonale).

El factor más importante en el tratamiento del enfisema, es dejar de fumar. Los objetivos principales son mejorar la oxigenación y reducir la retención de CO2.

Es aconsejable enseñar al paciente a realizar la respiración con labios fruncidos que produce resistencia al flujo de salida en los labios, esto ayuda a mejorar la mezcla de gases en los pulmones. Respecto a la fisioterapia, se enseñará a realizar respiración diafragmática, con inspiración lenta y espiración total hasta vaciar el pulmón por completo; expansiones costales; reducir el esfuerzo respiratorio.

Asma

El asma es una enfermedad pulmonar obstructiva de tipo reversible de tipo reversible causada por una hiperreactividad de las vías respiratorias a diversos estímulos. Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica con exacerbaciones agudas que pueden poner en peligro la vida del paciente si no se trata de manera adecuada. Las verdaderas causas del asma, todavía son una incógnita, pero las teorías actuales sugieren factores genéticos y medioambientales.

Los componentes del asma son dos. Cuando el sistema inmunitario se sensibiliza a un alérgeno, por lo general tras una importante exposición en la infancia, se produce una cascada inflamatoria que se extiende más allá de las vías respiratorias superiores para alcanzar hasta los pulmones.

Los pulmones se vuelven hiperreactivos y responden a los alérgenos y a otros irritantes de forma exagerada, esto provoca la constricción de los músculos bronquiales, lo que hace más difícil la respiración. El segundo componente es la inflamación, que causa la hinchazón de los bronquios y la producción excesiva de moco, lo que dificulta aun más la respiración.

Los síntomas más frecuentes son falta de aire, sibilancias, opresión torácica y tos, pero también pueden presentarse otros síntomas.

El estado asmático es una complicación grave del asma que pone en peligro la vida del paciente. Un broncoespamo intenso, puede llevarnos a una insuficiencia respiratoria y cardíaca (Cor Pulmonale) agudos. Si la crisis no se resuelve empeora la hipoxemia y comienza la acidosis, si no se trata la enfermedad o no cede, se puede entrar en parada, por tanto una crisis asmática debe ser tratada como una urgencia médica. El tratamiento médico de la inflamación subyacente  y la obstrucción bronquial que resulta de ello se realiza con sustancias antiinflamatorios y broncodilatadores, que inicialmente se tratarán de administrar inhalados o nebulizados, en caso de fracaso se usarán dosis altas de metilprednisolona IM. De manera preventiva se tratará de reducir la exposición a alérgicos conocidos, llevar una tarjeta identificativa que señale la patología y las sustancias desencadenantes, recibir las vacunas antihistamínicas necesarias que prevengan la aparición de crisis.

Fisioterapia Respiratoria. El drenaje postural

Las posiciones de drenaje son posturas en las que las zonas periféricas de los bronquios se encuentran situadas por encima de las zonas centrales, los bronquios están desviados y lo más verticalmente posible deben acercarse al bronquio más grueso que esté más cercano. Así, con la ayuda de la gravedad, se facilita la salida de las secreciones bronquiales, se pueden llevar a cabo aspiraciones profundas, percusiones, presa cutánea y vibraciones, así como empleo de calor.

Indicaciones: las posiciones de drenaje se usan en enfermedades que cursan con gran cantidad de esputos, como fibrosis quística, bronquitis crónica, neumonía, bronquiectasia, así como también atelectasia aguda de un lóbulo pulmonar.

Contraindicaciones: Los pacientes con insuficiencia cardíaca, hipertonía aguda, edemas cerebrales, edemas pulmonares, descompensaciones cardíacas y a veces también disnea, no pueden adoptar una postura hundida de la cabeza ya que en estas enfermedades la influencia de la fuerza de la gravedad puede actuar de forma contraproducente.

 

Lóbulos pulmonares y segmentos broncopulmonares:

Lóbulo pulmonar sup. Dcho: 1 segmento apical (vértice pulmonar), 2 segmento posterior y 3 segmento anterior; Lóbulo medio:4 segmento lateral y 5 segmento medio; Lóbulo inf. Dcho: 6 segmento apical, 7 segmento mediobasal, 8 segmento anterobasal, 9 segmento laterobasal y 10 segmento posterobasal; Lóbulo sup. Izq.: 1 segmento apical, 2 segmento posterior y 3 segmento anterior; 4 segmento ligular superior y 5 segmento ligular inferior; Lóbulo Inf Izq: 6 segmento apical, 8 segmento anterobasal, 9 segmento laterobasal y 10 segmento posterobasal

 

  

Preparación y realización: El tratamiento debe llevarse a cabo, siempre que sea posible, antes de las comidas, o deben haber transcurrido aproximadamente unas dos horas desde la última ingestión de alimentos. Los pacientes deben ser conscientes de la parte del día en que la cantidad de mucosidad es más elevada y llevarán a cabo la posición de drenaje dos o tres veces al día durante un período de 20 o 30 minutos. En la forma intensiva, y según las posibilidades, el paciente antes de tumbarse debe toser y aspirar, de modo que la secreción bronquial no se deposite en otras partes del pulmón. El drenaje se inicia por las partes bronquiales más afectadas y acaba por las menos afectadas. También es importante destacar que la eliminación de secreciones por drenaje es más efectiva si anteriormente se usan broncodilatadores.

Los Cambios de posición:

El tiempo de mantenimiento de cada postura varía entre los pocos minutos, unos 3 hasta 1 o 2 horas. Los cambios de posición puede producir los siguientes efectos beneficiosos:

1-Elevación temporal de la irrigación pulmonar especial redistribución sanguínea en la hipostasis. La circulación pulmonar está sujeta a la acción de la gravedad, las bases están mejor perfundidos, por tanto un cambio de posición redistribuirá la sangre a otras zonas peor irrigadas.

2- Mejora de las relaciones de ventilación-irrigación, por un motivo similar al anteriormente descrito, el hecho de una mala irrigación, provoca también una mala ventilación de la zona, que tiende a dañarse.

3- Mejora de la limpieza bronquial.

4- Mejora de reabsorción dorsal de exudados pleurales.

 

Las posturas:

 

 

 

 

 

 

Drenaje para los segmentos apicales de los dos lóbulos superiores, posición en sedestación.

 

 

 

Drenaje para los segmentos anteriores de los dos lóbulos superiores. Decúbito supino.

 

 

 

Drenaje para el segmento posterior del lóbulo izquierdo. Decúbito lateral hacia la derecha, ¼ de giro sobre la posición abdominal.

 

Drenaje para el segmento posterior del lóbulo derecho. Decúbito lateral hacia la izquierda, ¼ de giro sobre la posición abdominal.

 

Drenaje para el lóbulo medio: Decúbito lateral hacia la izquierda, ¼ de giro sobre la posición abdominal, cabeza más baja que los pies.

 

 

 

Drenaje para la língula: Decúbito lateral hacia la derecha, ¼ de giro sobre posición abdominal, cabeza más baja.

 

 

Drenaje para los segmentos superiores de ambos lóbulos inferiores. Decúbito prono.

 

 

Drenaje para el segmento lateral del lóbulo inferior derecho: Decúbito lateral izquierdo, cabeza más baja.

 

 

 

Drenaje para el segmento lateral del lóbulo inferior derecho y del segmento medial del lóbulo inferior derecho: Decúbito lateral derecho, cabeza más baja

 

 

 

Drenaje para el segmento posterior de ambos lóbulos inferiores: Decúbito prono, cabeza más baja.

 

 

 

 

Drenaje para el segmento anterior de ambos lóbulos inferiores: Decúbito supino, cabeza más baja.

 

 

 

Drenaje para el lóbulo inferior y medio derecho del segmento laterobasal.

 

Extraído del libro. Fisioterapia. Descripción de las técnicas y tratamiento. Hüter-Becker, A. & Schewe H. & Heiperrtx, W.

Patología pulmonar: La Bronquiectasia. Definición y tratamiento.

El término bronquiectasia es sinónimo de dilatación de los bronquios. Se refiere a una dilatación anormal y permanente de las vías respiratorias subsegmentarias, es decir, de los bronquios cartilaginosos de mediano calibre, desde la 5ª a la 10ª división bronquial. La dilatación se asocia a una destrucción inflamatoria de los tejidos bronquiales y peribronquiales.

Los restos provenientes de la supuración y del exudado se acumulan en los bronquios declives, por acción de la gravedad, caen por su peso a las bases pulmonares, que se distienden. Cuando ocurre esto, los bronquios se vuelven tortuosos discinéticos y distróficos. En ellos podemos observar anomalías localizadas del tipo: deformaciones, estenosis, retracciones, presencia de codos y colapsos fijos. Las vías periféricas están colapsadas por acumulación de secreciones que normalmente proceden de la vía respiratoria central.

La distribución de las bronquiectasias varía, en raras ocasiones las vamos a encontrar en las zonas proximales, lo normales es que nos las encontremos en las zonas distales, periféricas.

Podemos distinguir entre afecciones localizadas y localizaciones difusas.

Las localizadas lo suelen estar en un segmento o lóbulo, siendo normalmente los lóbulos inferiores los afectados. Las bronquiectasias provocadas por la inhalación de un cuerpo como suele ocurrir en niños de 1 a 3 años, suelen afectar a lóbulo inferior o segmentos posteriores de lóbulo superiores.

Las difusas se suelen asociar a una neumopatía anterior muy extensa.

En resumidas cuentas, la bronquiectasias son dilataciones de los bronquios que suelen afectar a las zonas periféricas por el acúmulo de secreciones y exudados, provocados por inhalaciones de objetos que taponan la vía respiratoria o bien por infecciones antiguas

Clínica:

El paciente suele presentar tos productiva crónica, intermitente o persistente, con secreciones purulentas o mucopurulentas, dependiendo de cada caso. La importancia de la expectoración varía, puede alcanzar cantidades del orden de 200-300 ml de predominio matutino. Puede ser fétida y aparecer teñida de sangre. Aparece una disnea de esfuerzo con aparición de un trastorno ventilario obstructivo. El estado general del paciente es bueno.

Causas de las bronquiectasias localizadas:

  1. Presencia de un cuerpo extraño.
  2. Adenopatías.
  3. Presencia de secreciones viscosas.

Tratamiento:

 Desde el punto de vista terapéutico, hay que dar prioridad a la higiene bronquial. La fisioterapia tendrá una gran importancia en este caso al igual que en el fibrosis quística. Debido a la formación de cavidades rellenas de mucosidad o de un líquido de supuración muy fluído, responden muy bien a la técnica de drenaje postural. Si conocemos con precisión cual es el lóbulo afectado, lo colocamos en la posición adecuada para que drene por acción gravitatoria.

Respecto a lo farmacológico, lo normal es el uso de antibióticos que corrijan la posible infección respiratoria, los fluidificadores como acetilcisteína son más recomendables en aerosol, los broncodilatadores no son efectivos en estos casos.

Si fracasan estas medidas, se puede recurrir a la cirugía de resección cuando son bronquiectasias localizadas.

Texto basado en el apartado relativo a bronquiectasias del libro: fisioterapia respiratoria en el niño, Guy Postiaux.

Fisioterapia respiratoria. Descripción de las técnicas

La fisioterapia respiratoria tiene el objetivo principal de ayudar a eliminar las secreciones mucosas traqueobronquiales y disminuir la resistencia de la vía aérea con lo que se consigue reducir el trabajo de los músculos de la respiración.

Como ya vimos en el un post anterior acerca de la bronquiolitis, el sistema respiratorio tiene sus mecanismos de defensa para protegerse de las agresiones externas, ya sean microbios patógenos o sean partículas, esto es la tos y las secreciones mucosas.

En determinadas ocasiones, bien por afecciones agudas o por afecciones crónicas se produce un acúmulo de secreción, lo que puede provocar la obstrucción de la vía aérea, el aumento de resistencia y por tanto de trabajo respiratorio lo que nos conducirá en muchos casos a una mala oxigenación de la sangre.

Por otro lado, la acumulación de moco, supone la proliferación de colonias microbianas, con la consiguiente infección e inflamación, esto nos llevará a la destrucción de las estructuras de bronquios y bronquiolos, formándose cavidades que se rellenan indebidamente de moco (bronquiectasias).

La fisioterapia respiratoria pretende ayudar a la eliminación de secreciones que impidan entrar en este cuadro de sobreinfecciones recurrentes con destrucción de pared bronquial que transformará un problema agudo, en paciente respiratorio crónico. Es cierto que no existen estudios clínicos exactos que demuestren su efectividad, pero su uso diario y cotidiano y aparente efectividad hace que se usen de forma habitual. El fisioterapeuta debe entender que las técnicas deben adaptarse en todo momento a las características del paciente, edad, estado físico, sexo, disponibilidad de aparatos, capacidad de comprensión de la persona, la patología de base.

¿Qué pacientes son susceptibles de recibir fisioterapia respiratoria?

 Si tuviéramos que elegir al paciente candidato 100% para recibir estas terapias, seleccionaríamos a un paciente con fibrosis quística, debido a las características de esta patología en la que hay una sobreproducción de secreciones espesas y sin movimiento ciliar que los empuje a salir. A estos pacientes desde niños se les enseñan técnicas de drenaje postural, de percusión y de vibración y posteriormente cuando son capaces de ser entrenados en técnicas más complejas , se les enseña el uso de aparatos o drenajes autógenos.

Otras patologías como el asma, si se acompaña de mucosidad, puede verse beneficiado por las técnicas de fisioterapia.

EPOCs crónicos con atelectasias y bronquiectasias se pueden beneficiar de fisioterapia que elimine las numerosas secreciones que se anclan en las cavidades patológicas.

El objetivo principal de la fisioterapia será la de eliminar el exceso de secreciones, mejorar la capacidad funcional y aumentar progresivamente la tolerancia a la actividad física

TÉCNICAS

 Se trata de un conjunto de técnicas destinadas a despegar las secreciones de la pared bronquial y tratar de desplazarlas desde la profundidad del aparato respiratorio hasta las vías proximales. Esto requiere la participación de un fisioterapeuta y en algunos casos que el paciente esté entrenado en la realización.

Drenaje postural: A través de diferentes posturas, una vez se localiza el sitio exacto donde se focalizan las secreciones, se verticalizan las vías aéreas para que el moco descienda por acción de la gravedad. En los lactantes se hace esto en el regazo de los padres o fisioterapeuta, en adultos se precisará del uso de almohadas y camilla móvil.

 

Ejercicios de expansión torácica: se llevan a cabo inspiraciones máximas, aprovechando toda la capacidad pulmonar, respiraciones costodiafragmáticas, se mantienen unos pocos segundos en apnea al final de la respiración para finalmente terminar expulsando el aire lentamente. En niños se puede usar la risa o el llanto como método incentivador. Existen aparatos que sirven de incentivador.

 

Enseñanza de respiración diafragmática: Se trata de mostrar al paciente la correcta manera de respirar, respiraciones lentas con volumen corriente, sin forzar, pero enseñando que hay que llenar “el suelo de los pulmones” y posteriormente se llenarán las costillas, de esta forma se consigue un mayor volumen, normalizar la respiración sin recurrir a músculos accesorios y reducir el trabajo respiratorio.

Percusiones: Esta técnica se utiliza para conseguir un mejor movimiento ciliar y facilitar la salida de secreciones. Consiste en un golpeteo rápido con la punta de los dedos sobre la parrilla torácica en lactantes, la mano hueca en forma de cuchara para los adultos.

Vibraciones: se aplican las manos o las puntas de los dedos, dependiendo del tamaño del tórax y sin despegarlas se genera una vibración en tiempo espiratorio, para que soltar secreciones, su efecto es similar a la percusión pero menos brusco.

Compresión torácica: se tratar de ayudar a la espiración mediante una técnica similar a un abrazo, se aplica presión en el esternón y en las porciones laterales del tórax.

Tos provocada y dirigida: la mejor manera de movilizar la mucosidad hacia la boca es la tos. Tras aplicar una técnica que despega la mucosidad de la pared torácica es importante provoca la tos para terminar de abocar los mocos, en pacientes poco colaboradores, demenciados, y sobre todo en niños la tos provocada se consigue mediante la presión con un dedo sobre la tráquea en el hueco que hay justo encima del esternón, si puede ser al final de la inspiración.

Espiración forzada: Se trata de un conjunto de varias respiraciones normales,3-4, seguidas de inspiraciones profundas y espiración pasiva, se repiten las respiraciones normales y se acaba con 1-2 espiraciones forzadas con glotis abierta. Tiene la limitación de que necesita entrenamiento por parte del paciente y por tanto no es apta para muchos tipos de pacientes.

Drenaje autógeno: El paciente realiza inspiraciones lentas y profundas a través de la nariz con el fin de humidificar y calentar el aire y no desplazar distalmente las secreciones, posteriormente se realiza una apnea de 2-3 seg. Y espiraciones forzadas pero no maxímas con la glotis y la boca abierta, sin toser, con diferentes volúmenes. Esta técnica consigue el despegamiento periférico de las secreciones con espiraciones forzadas máximas, la acumulación de secreciones en la vías cercanas a la boca espirando volúmenes normales y su posterior eliminación con inspiraciones máximas. Así se consigue movilizar secreciones que se encuentran profundas, pero es una técnica complicada y de no realizarse correctamente, no es efectiva.

Presión positiva espiratoria: Se emplea una mascarilla con doble válvula inspiratoria y espiratoria, sobre la espiración se aplica una resistencia. El paciente se sienta y comienza a respirar, inspiraciones un poco por encima del volumen normal seguidas de espiraciones activas pero no forzadas, el hecho de aplicar resistencia mediante un aparato, permite distribuir mejor el aire que va a llegar a zonas colapsadas, mal ventiladas, lo que permitirá movilizar secreciones que de otra forma no se podría. Puede ser una técnica peligrosa, es agotadora, puede inducir broncoespasmo reflejo e incluso neumotórax por exceso de presión sobre la pleura.

Flutter: es un pequeño dispositivo como una pipa que tiene en su interior una bola de acero, que cuando espiramos con fuerza es capaz de oscilar y producir vibración. Esta vibración de transmite desde la boca hasta vías inferiores. Se realiza una inspiración profunda, una apnea de 2-3 segundos y la espiración a través del flutter. Se genera presión espiratoria positiva por la resistencia de mover una bola de acero. El único peligro es hipocapnia por hiperventilación.

La Bronquiolitis del lactante.

La bronquiolitis es un síndrome que afecta que entre un 70 y un 80% de los niños menores de 2 años, con un pico de frecuencia máxima entre los 2 y 10 meses. Es sin duda la afección pediátrica más frecuente y un quebradero de cabeza para los padres que acuden masivamente a urgencias, si bien la mortalidad es baja, un 1%, sus secuelas como causante de futuros asmáticos es bastante alta.

Es una enfermedad que evoluciona por epidemias estacionarias, sobre todo diciembte y marzo.

Suele comenzar afectando a las vías altas, las extratorácicas, es decir, fosas nasales, faringe, laringe e inicio de tráquea para pasadas 48 – 72h convertirse en afección de vías bajas o intratorácicas, bronquios, bronquiolos, alveolos, donde provoca broncoespamo, siendo en muchos niños el inicio del asma.

La forma de presentación en los niños menores de 2 años es: acceso agudo de sibilancias (como silbidos), aparición de fiebre y goteo nasal (rinorrea), posibles crepitaciones (ruidos al respirar similar al crujido de madera)y evidencias de alteriaciones en radiografía. La tos y la sensación de ahogo (disnea), no es constante. Es por esto que la bronquiolitis se asemeja mucho al asma, con la diferencia de que para hablar de asma infantil, tienen que aparecer al menos 3 episodios de broncoespasmo reversible.

Para diagnosticar una bronquiolitis debe aparecer esencialmente:

1-    Sibilancias, sobre todo al espirar, audibles incluso a distancia

2-    Tos, inicialmente seca y posteriormente productiva.

3-    Disnea, sobre en forma de aceleración de la respiración (taquipnea), se pasa de 35 respiraciones por minuto a unas 65.

4-    Hiperinsuflación, mayor cantidad de aire atrapado dentro de los pulmones.

El principal causante de esta patología es el llamado virus respiratorio sincitial (VRS), su agresión provoca un estado de obstrucción grave de las vías respiratorias bajas, además del estrechamiento de la vía aérea, hay un aumento de mucosidad que agrava más el cuadro de “falta de aire”. Otros virus causantes son Influenza y mixovirus parainfluenza 1 y 3 y adenovirus, esencialmente. Por tanto se trata de patología vírica con ninguna respuesta a antibióticos.

Las bronquiolitis pueden dejar secuelas en el niño, conduciéndolo a una  insuficiencia respiratoria prematura. Esto se debe que a causa de la infección se altera la capacidad elástica del pulmón, un aumento del aire dentro del tórax y un aumento del trabajo de los músculos respiratorios, esto sumado a las lesiones de la pared bronquial, pueden dar como resultado, un estado de hiperreactividad permanente, el asma.

En muchos casos la bronquiolitis viene asociada a una imposibilidad para alimentar al niño, lo que agobia mucho más a los padres todavía. Como hemos visto anteriormente los signos típicos de sibilancias, tos, disnea e hiperinsuflación, dependiendo de su magnitud, así será la gravedad del cuadro. De entrada es una enfermedad grave, si afecta a niños menores de 3 años, es de hospitalización obligada y mucho más si se asocia a prematuridad, fibrosis quística, debilidad muscular o problemas cardíacos. Si existe una disnea mayor de 65 respiraciones por minutos con una saturación de oxígeno por debajo de 90% y alteración de consciencia hay que acudir siempre al hospital.

Tratamiento:

 El tratamiento se basa en los signos y síntomas. Debemos mantener al niño con la cabeza elevada, en una habitación bien ventilada y temperatura moderada, se recomienda un ligero aumento de la ingesta de agua, ayudan a fluidificar los mocos, las comida en muchas tomas de pequeña cantidad. Respecto a medicamentos, no se deben dar antibióticos, porque no corrigen las infecciones víricas, a no ser que se sospeche de infección bacteriana oportunista. Están contraindicados los humidificadores, agravan la hipersecreción y la acumulan. El oxígeno es una de las medidas más adecuadas.

Muchos autores defienden que la fisioterapia es el tratamiento principal de bronquiolitis, unida al uso previo de broncodilatadores y antinflamatorios. Mediante masajes en el vientre y el pecho del niño se favorece la expulsión del aire, arrastrando la mucosidad hacia la garganta, desde donde las flemas pueden ser expulsadas con un golpe de tos. En unas 5 sesiones, el niño expulsa toda la mucosidad y conseguimos acabar con el cuadro sin necesidad de recurrir a multitud de medicamentos.

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