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La fractura proximal de fémur: La rehabilitación.

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Una vez el paciente recibe el alta hospitalaria por parte del servicio de traumatología, comienza el periodo de recuperación, desde el primer día se deben ir adaptando los tratamientos a la situación de cada paciente.

La rehabilitación en cada paciente puede ser diferente, y cada persona cumplirá unos plazos diferentes, algunos se recuperarán en apenas unas semanas y otros necesitarán meses, pero de cara a establecer unas pautas generales de tratamiento hemos optado por una manera sencilla y abierta a todas posibilidades, para que profesional coja ideas y las adapte a sus pacientes.

En los primeros días será interesante llevar un seguimiento del estado de la piel, vigilancia para evitar la aparición de escaras y de la herida quirúrgica en colaboración con el servicio de enfermería. No se recomienda comenzar a solicitar ninguno de los movimientos que impliquen a la articulación coxofemoral intervenida, porque a parte del dolor que puede producir, se puede producir el desplazamiento del material implantado, sobre todo si es osteosíntesis. Por tanto los primeros días deben ser de prudencia y observación, se trabajan todas las articulaciones libres y se puede pedir flexoextensión de rodilla con cuidado, con o sin resistencia según el paciente, ejercicios respiratorios, e insistir mucho en el correcto cuidado de la pierna, evitando las actitudes viciosas en rotación externa y pie equino, aliviando la presión de las mantas y colocando algún almohadón corrector.UPP1

Si tenemos a un paciente con buen estado general y colaborador, desde los primeros días se puede plantear el levantamiento a sillón durante unas horas, que aparte de ser beneficioso para el estado general del paciente, mejora el reparto sanguíneo a nivel pulmonar, reduce complicaciones por inmovilidad en la cama, además sirve para mantener el trofismo de los músculos del tronco. Ciertamente en sedestación el trabajo del fisioterapeuta se ve dificultado, pero teniendo en cuenta lo limitado del tratamiento en estos primeros días, es mejor pensar en la recuperación completa del enfermo que en la RHB, o si fuera posible acordar con los auxiliares unos horarios, para movilizar en cama y posteriormente levantar, o viceversa.

Cuando han transcurrido aproximadamente 12-15 días y dependiendo del paciente, lo normal que el servicio de enfermería haya concluido el trabajo de curas y por tanto el riesgo de que se separen los bordes de la herida desaparece, podemos forzar algo más los movimientos. Se puede solicitar ya trabajo activo y movilizaciones suaves en todos los rangos de movimiento posibles, teniendo siempre mucho cuidado de no forzar la flexión de cadera por encima de 90º, con rotación externa y abducción, es una posición que puede provocar la luxación de la prótesis. De igual forma se debe tener cuidado a la hora de seleccionar el sillón, pues deben desestimarse los sillones bajos, por el riesgo de luxación.

Si nos encontramos con pacientes colaboradores resultará muy sencillo establecer un programa de rehabilitación e ir pautando su progresión, empezando con los ejercicios pasivos para mejorar la movilidad, los ejercicios isométricos que no provocan movimiento en la articulación y sirven para mantener el tono muscular durante el período de inmovilidad y por último la movilidad activa y activo resistida para potenciar. Cada paciente es diferente y resulta muy complicado establecer un número de repeticiones determinado que sirva para todos, es cuestión de individualizar las terapias y ver que funciona mejor en cada persona. Cada fisioterapeuta decidirá que aparatos y material usará, se puede usar electroestimulación percutánea que profundice poco que no está contraindicada con el material de osteosíntesis ni prótesis, se pueden hacer ejercicios con poleas en jaula de Rocher, trabajo con lastres, bicicleta adaptada, banco cuádriceps…

Mención aparte merece el paciente geriátrico a este respecto, donde resulta prácticamente imposible establecer unas pautas, los motivos principales son los siguientes:

  • Falta de atención y capacidad de aprendizaje.
  • Trastornos mentales.
  • Dificultad para realizar el gesto correcto.
  • Variabilidad del estado general.
  • Alteraciones de la sensibilidad, hipoestesias e hiperestesias.
  • Variaciones del estado de ánimo, depresivos y poco colaboradores, falta de interés en su recuperación.
  • Pluripatología.
  • Plurifarmacia, hipnóticos, analgésicos de 2º y 3er escalón, opiáceos, benzodiacepinas.

Las variaciones en el tratamiento con el paciente geriátrico son constantes, adaptando en todo momento la terapia a la situación de la persona.

Por norma general y si se cumplen los plazos habituales, para las personas con prótesis totales o parciales, debería poder empezar a cargar peso a partir de los 15 ó 20 días, dependiendo de la tolerancia al dolor y de la potencia muscular existente. Si nos enfrentamos a una osteosíntesis, es recomendable casi esperar a la revisión mensual de traumatología, para asegurarse mediante Rx, de la buena colocación del material, existen riesgos de migración del material utilizado, lo que aparte de dolor ocasiona el fracaso de la cirugía y un nuevo paso por quirófano.

Inicio marcha

 Normalmente y a pesar de las dificultades encontradas en el paciente geriátrico, de no ser porque se trate de un paciente con multitud de patologías limitantes, previamente inmovilizado, o con demencia severa poco colaborador y agresivo, lo normal es conseguir la pronta recuperación dentro de los plazos habituales de entre 2 y 3 meses. Podemos resumir el tratamiento en fisioterapia de la siguiente for

Esquemaprotesis

Resulta tremendamente complicado generalizar acerca de los plazos de rehabilitación en una fractura, cada paciente es diferente y dependerá mucho del estado general de la persona, su grado de colaboración, su fortaleza, su estado previo a la fractura, su implicación. Por experiencia personal, me he encontrado con fracturas con osteosíntesis o con prótesis, que han curado en mismos plazos, no llegando casi al mes para alcanzar la recuperación completa y otros casos en los que ha sido necesario emplear más de 6 meses, pero de cara a ofrecer un esquema de trabajo, nos ha parecido lo más correcto, esquematizarlo de esta forma, cada profesional luego podrá tomarlo como una referencia o discrepar de la forma de proceder.

La fractura proximal de fémur. El tratamiento: Cirugía.

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Tratamiento:

El médico traumatólogo, debe decidir si va a optar por un tratamiento quirúrgico u ortepédico. Habitualmente, y salvo justificadas excepciones, el tratamiento es quirúrgico, gracias a los avances en las técnicas de cuidado y tratamiento pre, intra y postoperatorio, unido al objetivo esencial del tratamiento precoz, de levantar a sillón y recuperar la deambulación lo antes posible.

Los objetivos del tratamiento Qx. son:

  • Rápida rehabilitación.
  • Abandono de la cama, levantar a sillón lo antes posible.
  • Recuperación de la deambulación cuanto antes.

El avance en las técnicas quirúrgicas ha sido espectacular, hace 3o – 40 años, el traumatólogo sólo podía optar por el enclavijamiento del cuello femoral tras la reducción de la fractura. Así se conseguía la contención de los fragmentos, pero también obligaba a unos largos periodos de recuperación, de estancia en cama (de 2 a 3 meses) hasta que se empezaba a formar callo óseo. La aparición de las prótesis, ha conseguido reducir los tiempos de recuperación y alcanzar los objetivos de manera mucho más temprana y evitar muchas de las complicaciones asociadas a la inmovilidad.

La técnica quirúrgica a utilizar depende del tipo de fractura y los factores personales del paciente. Excepcionalmente, en algunos pacientes con graves enfermedades asociadas puede ser recomendable no intervenir quirúrgicamente las fracturas subcapitales no desplazadas.

1. Enclavijamiento del cuello femoral.

Cada vez se usan menos, en detrimento de la colocación de prótesis que de cara a la RHB, ofrece muchas ventajas. Aún así se sigue prescribiendo su uso en determinadas circunstancias, en las que se considera que la mejor opción es conservar el cuello y la cabeza femoral si fuera posible, antes que sustituirla por una prótesis. Estas indicaciones son:

  • Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menos de 50 años) y en buen estado general. El criterio definitivo para su uso será una fractura estable, reducida y encajada.
  • Fracturas aún desplazadas, de rasgo oblícuo o vertical, en enfermos jóvenes en buen estado general. Esta indicación es muy discutida, por lo que debe valorarse con mucho detenimiento por parte del equipo de traumatología.

Modalidades de osteosíntesis:

a) Osteosínteis con tornillos: Si se trata de pacientes no excesivamente mayores, con buen estado general y con una buena calidad del hueso, puede valorarse la fijación de la fractura mediante tornillos y por lo tanto la conservación de la cabeza femoral.

clavos ender

b) Osteosíntesis con clavo de bloqueo: En los casos de fracturas de la región trocanterea (zona situada por debajo de la del cuello), el objetivo del tratamiento es la reducción de las mismas y su fijación mediante dispositivos metálicos (placas, tornillos y clavos) que dan una gran estabilidad al foco y permiten que el paciente pueda también levantarse y cargar cuanto antes.

Clavo de bloqueo

Habrá que tener, además, en cuenta que los resultados serán mejores si tales pacientes presentaban con anterioridad a la fractura, un buen estado general y una idónea actividad funcional
Aún dándose las mejores condiciones técnicas, los riesgos de necrosis avascular de la cabeza femoral son muy elevados. La reducción de la fractura debe ser perfecta y en muchas ocasiones resulta muy dificultosa. Si se coloca material de osteosíntesis en una fractura mal reducida, las posibilidades de fracaso terapéutico serán muy elevadas.

Contraindicaciones de la osteosíntesis:

  • Enfermos muy ancianos.
  • Enfermos con mal estado general (MEG).
  • Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difícil o imposible reducción.

2. Prótesis de sustitución.

Existen dos posibilidades a la hora de usar prótesis, parcial o total.

a) Prótesis parcial: Aquella en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el

componente cotiloideo.

Indicaciones:

  • Fracturas subcapitales, desplazadas, en enfermos ancianos, con mal estado general o con pocas expectativas de vida.
  • Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas expectativas de vida.

PPC

b) Prótesis total: Implica el reemplazo simultáneo del componente femoral (cabeza y cuello) y el cotiloideo.

Indicaciones:

  • Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes y en buen estado general (BEG).
  • Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis.
  • Fracturas en hueso patológico, en paciente BEG.
  • Pseudoartrosis.
  • Fracaso Qx. en fracturas de cuello del fémur, intervenidas con osteosíntesis por migración del material.
  • Necrosis atípica de cabeza femoral.

Prótesis totalLa mejoría en las técnicas, el buen pronóstico y la rápida recuperación, hacen que la prótesis total de la cabeza femoral, sea la técnica indicada en casi todas las fracturas del cuello del fémur. En cualquier caso, será el médico en última instancia quien decida la técnica a usar, atendiendo a criterios personales (dominio de una técnica, experiencia personal, valoración y consideración individual de cada caso) y del estado del paciente.

Contraindicaciones:

  • Pacientes en tal estado de compromiso del estado general, que resulta evidente el riesgo de muerte al someterlo a una operación.
  • Existencia de lesiones infectadas
  • Enfermos con avanzados estados de demencia (agresivos, depresivos, seniles, negativismo)
  • Enfermos que previamente se encontraban en Síndrome de inmovilidad sin posibilidad de mejoría.
  • Tenaz negativa de los familiares, aunque el equipo médico haya informado adecuadamente y las posibilidades de recuperación sean muy altas.

El médico debe mostrar mucha prudencia a la hora de abordar una intervención y tener en cuenta todas estas contraindicaciones, prestando especial atención al riesgo de muerte y a la opinión de los familiares, para evitar complicaciones y repercusiones. Mención especial merece el hecho de encontrarnos ante un dolor intratable que ni las medidas analgésicas logran paliar, en este caso y con el consentimiento de la familia, se puede proceder a la realización de la intervención Qx. aunque se tenga la sospecha casi cierta, de que puede suponer la muerte del paciente. En algunas ocasiones y contra todo pronóstico, hay pacientes que logran sobrevivir y recuperarse.

Próximamente, añadiremos un artículo sobre como deben ser los cuidados postoperatorios, el trabajo de enfermería y fisioterapia para la recuperación precoz.

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Fracturas extremo proximal del fémur.

Anatomia basicaSon aquellas que ocurren en la parte del fémur más próxima a la articulación de la cadera, en términos técnicos, son las que se dan entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor.

En términos coloquiales, estas son las mal llamadas fracturas de cadera, siempre que observamos una caída de una persona mayor, acudimos al término fractura de cadera para simplificar la terminología. Estos en lenguaje de la calle puede tener validez, pero empieza a tomar tintes de gravedad cuando vemos a diario informes elaborados por servicios de traumatología y dan como diagnóstico principal, fractura de cadera, sin más.

Existen más fracturas que asientan sobre el fémur, las que se producen en el tercio medio o diáfisis y las que asientan en el 1/3 distal, a la altura de la rodilla, que ya veremos en otros posts.

Fracturas del cuello del fémur:

La importancia de conocer estas fracturas radica en:

- Probablemente ser una de las fracturas más frecuentes.

- Se dan en cualquier comunidad, especialmente donde hayan mayores de 60 años.

- El reconocerlas de forma precoz y la adopción inmediata de un tratamiento, determinarán el futuro del paciente.

CLASIFICACIONES:

Existe gran diversidad de clasificaciones y cada profesional o cada servicio ortopédico determina con cual regirse. Mencionaremos una clasificación anatómica, la clasificación de Pauwels y la de Garden.

Clasificación anatómica:

clasificacion Fracturas

a) Fractura sub-capital: Aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago del crecimiento:

b) Fractura transcervical: el trazo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.

c) Fractura basi-cervical: El rasgo de la fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano.

c) Fractura intertrocantérea: El trazo de dirige desde trocánter mayor a menor.
d) Fractura subtrocantérea:Ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.

Clasificación de Pauwels:

Hace referencia a la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura, si lo comparamos con la horizontal.

a) Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de la fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 º.

b) Fracturas por aducción: Aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50º.

Clasificación de Garden: 

En resumen, todas las clasificaciones se basan en 3 hechos verdaderamente importantes:

a) Nivel del rasgo de fractura.

b) Oblicuidad del rasgo.

c) Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos.

En función de estos criterios tenemos:

Garden I: Fractura impactada, aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal, y los fragmentos se encuentran encajados. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital.

Garden II: Fractura completa sin desplazamiento, hay una fractura completa, no encajada, sin desplazamiento de los fragmentos. Se suele corresponder con las mediocervicales.

Garden III: Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos, se identifican con las fracturas mediocervicales por aducción.

Garden IV: Fractura completa con desplazamiento total, rasgo vertical, inestables, desplazadas, con ascenso y rotación externa del segmento cervical.

Garden Ivimagen de Fx Garden IV

Sintomatología:

Muchos de los signos clínicos son tan evidentes que por sí solos pueden enfocar el tratamiento, es por ello que resulta muy importante saber reconocerlos para actuar con la mayor celeridad posible.

a) Paciente de edad avanzada. A partir de 50 años aumenta la prevalencia.

b) Con mucha mayor frecuencia en sexo femenino.

c) En general, traumatismo de poca intensidad.

d) Puede darse el caso de fractura patológica, en la cual no hay traumatismo, simplemente se fractura el hueso antes de la caída.

e) Dolor de intensidad variable, dependiendo de la gravedad de la lesión y del desplazamiento de los segmentos.

f) Impotencia funcional, en muchas ocasiones la impotencia funcional es total, en fracturas desplazadas, en algunos casos, en fracturas estables, pueden pasar desapercibidas.

g) Acortamiento del miembro inferior afectado, por ascenso del segmento cervical por contractura de los músculos de la pelvis.

h) Rotación externa, Por tracción del músculo posas.

i) Ligera separación del miembro inferior afectado.

j) Imposibilidad de despegar la pierna del plano de la cama.

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Diagnóstico y Pronóstico:

El diagnóstico se establece estudiando con detenimiento todos los datos enumerados con anterioridad y gracias a la información recogida en la anamnesis. El diagnóstico suele confirmarse con el estudio radiográfico.

La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. Las razones son las siguientes:

  • La mayoría de los casos requiere intervención Quirúrgica.
  • La intervención es de gran envergadura.
  • Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico, muy probablemente se recomiende también largo periodo de reposo en cama, con los riesgos que ello conlleva.
  • Si hablamos de un paciente senil, el riesgo de complicaciones es aun mayor.
  • Este tipo de fracturas tienen asociado un alto riesgo de necrosis avascular o pseudoartrosis.
  • Riesgos propios de toda intervención.

En la próxima entrada detallaremos el tratamiento para las fracturas proximales de fémur, tanto el tratamiento ortopédico como la posterior rehabilitación.

Fracturas de cadera en ancianos. ¿Caen y se fractura o se fractura y luego caen?

TEXTO IMPORTADO DE residenciasalcalamahora.com, web hermana de esta.

Comenzamos una serie de artículos dedicados a las fracturas de cadera en el anciano, sin lugar a duda la fractura más frecuente con la que nos encontramos en el día a día. Su importancia no sólo radica en su alta prevalencia, sino que además debemos tener en cuenta que lleva asociada una alta tasa de mortalidad alta al año de haberse producido (en torno a un 15-20% de las personas, fallecen al año). Es conveniente aclarar que esta alta mortalidad se da sobre todo en ancianos, demenciados con otros problemas asociados, que resultan muy complicados de rehabilitar y caen en Síndrome de inmovilidad, son las consecuencias provocadas por el síndrome de inmovilidad, las que traen consigo la alta mortalidad, úlceras por presión, TVP, problemas vasculares, EAP (edema agudo de pulmón), embolismos pulmonares, ACVs.

grafico incidenciaEmpezaremos por destacar que su incidencia es mucho mayor conforme superamos la 5ª década de vida y que si hablamos de personas de más de 80 años, el número de casos, se multiplica. Son mucho más frecuentes en el sexo femenino, 3/4 partes se ellas se dan en mujeres, debido a que lo osteoporosis y fragilidad ósea se dan con mayor frecuencia en las mujeres. También existen otros factores de riesgo que aumentan las posibilidades de sufrir una fractura de fémur, como son: personas con poca actividad física, ancianos frágiles e institucionalizados, alteraciones visuales, alteraciones cognitivas, bajo peso corporal, estatura alta, fracturas previas, uso de sustancias que alteren el estado normal de consciencia (Alcohol, cafeína, psicotrópicos).

Como se puede observar por tanto, en los ancianos se dan muchas de estas posibilidades y es por ello que el riesgo de caerse y fracturarse el fémur son bastante elevadas.

Una vez que hemos visto, los motivos por los cuales las fracturas son más frecuentes en las mujeres y de avanzada a edad, vamos a pasar a explicar si es cierto ese dicho popular que asegura que las caderas se rompen primero y por eso se caen. Para empezar ya avanzamos que es un dicho erróneo, puesto que aunque esto ocurre en algunas ocasiones, no suponen ni un 5% de las fracturas totales. La gran mayoría se producen por un traumatismo de pequeña o de gran intensidad.

osteoLa osteoporosis es una enfermedad que consiste en el progresivo deterioro de la estructura interna del hueso, de la descomposición del hueso trabecular que supone las “vigas” de nuestro hueso, lo que le hace soportar las cargas y repartirlas por toda la longitud de la pieza ósea y lo dota de estabilidad y fortaleza. Cuando esa estructura se debilita y se daña, el hueso presenta un aspecto casi hueco y se vuelve mucho más frágil de forma que cualquier pequeño golpe puede terminar por romperlo.

Para que un hueso puede ser roto por la simple tracción de los músculos hace falta que la osteoporosis esté muy evolucionada, que los músculos sean muy potentes y que la pierna haya quedado anclada y un tirón potente y brusco sea capaz de separar el hueso en fragmentos. Algo poco probable. Seguro que este mito de que los huesos se rompen primero, si alguna vez se da el caso, resulta tan llamativo, que se ha extendido como la pólvora y luego esos conceptos por erróneos que sean, es muy complicado corregirlos.En posteriores artículos detallaremos los tipos de fracturas que podemos encontrarnos en el extremo proximal del fémur, lo que genérica y erróneamente se denominan fracturas de cadera, puesto que no se rompe una articulación, se fractura un hueso en concreto, el fémur.

Con este primer post, queremos aclarar tan sólo unos pocos conceptos, en primer lugar que el fémur no se rompe primero y luego se caen las personas, esto sólo ocurre en muy raras ocasiones, lo que suele ocurrir es que un traumatismo de pequeña relevancia rompe el hueso a causa de la osteoporosis. Que las mujeres cuando superan los 50 años es necesario que se hagan densitometría que determina la necesidad de un aporte de calcio exógeno que ayude a controlar este enfermedad para que luego años más tarde los huesos se mantengan fuertes. Es necesario adaptarse a las características de cada anciano, conocer sus limitaciones y patologías para determinar las ayudas técnicas y humanas necesarias para reducir al máximo las caídas tanto en la comunidad como en el ámbito residencial.

DOLOR MUSCULAR DE APARICIÓN TARDÍA (DOMAT). LAS AGUJETAS.

Sin lugar a duda, quien más y quien menos, en algún momento de su vida se ha enfrentado al molesto dolor de las agujetas. Esos dolores punzantes e incapacitantes que aparecen de la nada varias horas después de haber realizado un intenso esfuerzo y que permanecen ahí durante varios días.
Muchas son las leyendas acerca de que son y como se alivian, que método es el mejor para hacer que desaparezcan más rápido y para aliviar sus síntomas, que si tomar agua con azúcar, que si sumergirse en agua muy fría, que si tomar anticoagulantes como el ácido acetilsalicílico, que si AINES y un largo etc de ejemplos.

Vamos por tanto en primer lugar a conocer de que se tratan y su implicación bioquímica para entender mejor que terapias pueden resultar más efectivas.

DEFINICIÓN:

Agujetas es el nombre vulgar que se le da a este cuadro médico, debido a la sensación de dolor punzante, como agujas clavándose, que se siente cuando aparece. Se trata de un dolor muscular agudo que aparece de forma tardía tras haber realizado una tarea de intensidad moderada-alta para la que nuestro organismo en principio no está preparado. Cuanto mayor es la intensidad del trabajo físico y mayor el desacondicionamiento físico, mayor será el dolor (mialgia) y la rigidez.

ETIOLOGÍA:

Aun hoy día la comunidad científica no parece ponerse de acuerdo en cuanto al origen de las mismas, existen diferentes vías de investigación, todas basadas en ciertas evidencias, por lo que se cree que el resultado final podría tratarse de una mezcla de todas.

La mialgia (agujetas) se sabe que siempre aparece tras un trabajo muscular intenso donde se sobresolicitan a unos músculos que no están preparados para soportar ese esfuerzo. Transcurridas unas horas del cese de la actividad, por eso lo de dolor muscular de aparición tardía, comienza a aparecer sensación de rigidez y dolor que va aumentando de intensidad. Esto le puede ocurrir a cualquier tipo de persona, tanto atleta profesional como aficionado, como alguien que no hace ejercicio, el problema aparece cuando se realiza un esfuerzo mayor al que nuestro cuerpo está preparado.

Existen 3 teorías que tratan de explicar este problema:

1. Acumulación de ácido Láctico: Se trata de una teoría bastante antigua, fue enunciada por Assmussen en 1956. Lo que se propone es que, cuando se realiza un esfuerzo mayor de lo entrenado entramos en condiciones de anaerobiosis (falta de oxígeno). Nuestro organismo de manera normal obtiene energía a través de los alimentos mediante el ciclo de KREBS, el cual para llevarse a cabo precisa de la existencia de oxígeno. El ácido pirúvico que se obtiene de la degradación de la glucosa en presencia de O2 se transforma en Acetil-Coa que es el precursor del ciclo de Krebs, si entramos en condiciones anaerobias ese piruvato no se transforma en Acetil-Coa y no accede al ciclo de Krebs, y el resultado final es la formación de ácido láctico que se acumula en el músculo. Por tanto el dolor muscular vendría provocado por el aumento de acidez que afectará a las terminaciones nerviosas sensitivas y a las microrroturas que se producen en las fibras musculares.
Las leyendas urbanas transmitidas de boca en boca hablan de la cristalización del ácido láctico, que sería el que ocasionaría tanto los pinchazos como las microroturas musculares, sin embargo en estudios con biopsias musculares nunca se han encontrado dichos cristales. El hecho de que el ácido láctico necesita temperaturas inferiores a -5ºC también desmonta la teoría de los cristales en los músculos y por último en la enfermedad de McArdle, incapaces de producir ácido láctico, también sufren este dolor muscular retardado.

2. Microroturas Musculares: Esta el teoría más antigua, con fecha en 1902 trata de explicar que el dolor que se produce tras la práctica deportiva intensa se debe a las pequeñas roturas que se producen en la recubierta de las fibras, llamada sarcómera, lo que va a provocar una respuesta inflamatoria y un dolor asociado. Se produce con mayor frecuencia en músculos débiles y de contracción rápida, como son los de las extremidades. Las zonas más susceptibles de sufrir estas lesiones son las uniones musculares y zonas tendinosas porque son la parte más débil del músculo y también se cree que porque existen mayor número de receptores del dolor en esta zona. Estas pequeñas roturas necesitarían entre 5 y 7 días para recuperarse.


3. Aumento de la temperatura: Durante el ejercicio físico la temperatura dentro de los músculos puede alcanzar hasta 54º por lo que se puede llegar a producir la muerte de algunos tejidos musculares, esto sería otra manera de explicar los daños musculares que ya se exponen en la teoría de las microroturas musculares.

Como se puede apreciar, todas pueden ser ciertas, una suma de todas ellas podría ser la causa real, una mezcla de roturas musculares con acidosis. Por lo tanto ¿que podemos hacer para reducir los tiempo de recuperación?. Veamos los diferentes enfoques.

 

ENFOQUES TERAPÉUTICOS

Tratamiento farmacológico: Existen numerosos estudios acerca de la efectividad de los diferentes tipos de medicamentos en estos casos. Los analgésicos no resultan efectivos pues al tratarse de un dolor de intensidad alta, no calmarían a no ser que usáramos derivados mórficos y altas intensidades lo cual es injustificable.
Los AINEs (antinflamatorios no esteroideos como diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, celecoxib, etoricoxib…) aunque algunos son más efectivos que otros, tampoco existe evidencia de sus beneficios tanto aliviando dolor como corrigiendo inflamación. Por último existe la creencia de que el ácido salicílico (aspirina), alivia el dolor y por su efecto anticoagulante hace fluir mejor la sangre hacia la zona, mejorando la eliminación de desechos y reduciendo inflamación, sin embargo no deja de ser una teoría pues no hay datos de estudios que respalden este hecho.

Fisioterapia: A través de la crioterapia inmediata, tras la realización del ejercicio parece evidente que conseguimos frenar el proceso inflamatorio que se cree ocurre en los músculos y adormecer las terminaciones nerviosas aliviando así la sensación dolorosa. El masaje intenso después del ejercicios puede ayudar a aliviar la rigidez muscular y aumentar el flujo de sangre hacia la zona lo que ayudaría a la eliminación de sustancias nocivas y mejoraría la oxigenación de unos tejidos sometidos a condiciones de anaerobiosis durante la práctica deportiva. Estiramientos para disminuir la rigidez, pero con prudencia pues si hay roturas musculares, los estiramientos romperían más fibras.

Dietéticas: que emplean suplementos nutricionales tales como las isoflavonas (como pueden ser las isoflavonas de soja) y algunos aceites procedentes de pescados que se han mostrado eficaces en el tratamiento.

 

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO POSTERIOR

Puesto que no existe todavía una teoría que explique el origen de este dolor muscular, no existe un tratamiento y unos métodos claros que eviten su aparición y su posterior recuperación temprana.

Mi consejo y lo que suele demostrar en la práctica una mayor efectividad es, realizar un calentamiento previo a la actividad física, que vaya preparando a los músculos para una actividad de mayor intensidad, estiramientos suaves previos y posteriores a la actividad. Una vez acabado el ejercicios, aplicación de frío intenso durante 15 o 20 min y realización de masaje con técnicas de golpeteo y amasamientos profundos a ritmo rápido para aumentar el flujo sanguíneo y aliviar dolor. Medicamento ninguno en concreto, pues no está claro que sean efectivos.
Por último, no existen estudios con rigor que demuestren que haciendo más ejercicio se recuperen antes los músculos, pero en la práctica diaria del deporte, observamos que parece que así ocurre. Esto se apoyaría en la teoría del ácido láctico, pues este lactato acumulado en los músculos, al realizar nuevamente actividad física accedería al hígado y a través de la vía de las pentosas fosfato, se transformaría en piruvato que podría acceder al ciclo de Krebs para obtener energía nuevamente, reduciéndose por tanto los niveles de ácido láctico y por tanto el dolor.

En cualquier caso lo recomendable siempre es comenzar con cargas bajas de trabajo, e ir adaptando poco a poco a nuestro cuerpo a intensidades mayores, buena hidratación, estiramientos y calentamiento, nos evitarán agujetas y por supuesto lesiones de mucha mayor gravedad.

 

Texto apoyado en: es.wikipedia.org

Imagénes de: es.wikipedia.org e imágenes de google.

Fibromialgia. La enfermedad invisible.

FIBROMIALGIA

La fibromialfia es una enfermedad de origen desconocido, cuya principal característica es el dolor crónico generalizado, que normalmente se concentra en zonas musculares, tendinosas, articulares y viscerales. Se considera que es la causa más frecuente de dolor generalizado y configura un grupo muy importante y heterogéneo de pacientes, los llamados “Central Sensitivity Syndromes”.

La fibromialgia (FM) es un término acuñado en 1976 que se refiere a un grupo de síntomas y trastornos músculoesqueléticos poco entendidos, que se caracteriza fundamentalmente por fatiga extrema, dolor persistente, rigidez de intensidad variable de los músculos, tendones y tejido blandocircundante, que son acompañados de una serie de síntomas psicológicos, como dificultades para dormir, rigidez matutina, dolores de cabeza y problemas con el pensamiento y la memoria que suelen impedir el funcionamiento rutinario del sujeto. Es más frecuente su presentación en mujeres de entre 20 y 50 años, en torno el 3 y el 6% de estas, la padecerán.

La fibromialgia es una entidad patológica controvertida, puestos que son muchos los expertos que no la reconocen como enfermedad, debido entre otras cosas, a la ausencia total de pruebas objetivas que sirvan para su diagnóstico, no hay alteraciones en analíticas, ni en diagnóstico por imagen. Aunque históricamente ha sido considerada un trastorno musculoesquelético y neuropsiquiátrico, las evidencias de investigaciones realizadas en las últimas tres décadas han puesto de manifiesto alteraciones en el sistema nervioso central que afectan a regiones del cerebro que podrían estar vinculadas tanto a los síntomas clínicos como a fenómenos descubiertos durante investigaciones clínicas. Aun todavía no hay un tratamiento que cure la enfermedad, pero si se ha conseguido mejorar en muchos de sus síntomas.

ETIOLOGÍA

Es una enfermedad bastante controvertida como ya se ha mencionado puesto que no se conoce el causante y tampoco se aprecian alteraciones físicas objetivables. Se cree que puede estar causada o agravada por estrés físico o mental, exposiciones excesivas a humedad o frío intenso, alteraciones del sueño o asociada a enfermedades reumáticas. Parece demostrada que la enfermedad se origina tras algún proceso puntual, como infecciones víricas o bacterianas. También se dan casos en los que no hay ninguna enfermedad predisponente.

Por todo esto, resulta difícil precisar si la enfermedad se debe a alteraciones del ritmo circadiano (sueño-vigilia), afecciones en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, los centros de procesamiento del dolor a nivel central y periférico.

Factores Genéticos: Hay hipótesis que apuntan a una predisposición genética a padecer la enfemerdad, ya que se ha observado que la posibilidad de padecerla entre miembros de una misma familia, es 8 veces mayor.

Factores Psicosomáticos: Depresión y ansiedad son producidas por alteraciones emocionales, hechos tristes y traumáticas que acontecen en nuestras vidas. Esta tristeza podría ser desencadenante de la fibromialgia. En un 62% de los pacientes con esta enfermedad, aparecen trastornos psiquiátricos de importancia, que requieren ayuda profesional.

Estrés: No está demostrado científicamente, pero parece que el estrés mantenido, es un factor predisponente importante para padecer la fibromialgia. Se ha llegado a proponer que el estrés podría ocasionar alteraciones en el hipocampo que serían los causantes de la enfermedad.

Trastornos del sueño: Estudios realizados con polisomnografía han detectado alteraciones en el sueño, sueño fragmentado no reparador, fases de sueño profundo disminuidas. Esto sumado a alteraciones del ritmo normal de sueño-vigilia y a un mal procesamiento del dolor, podrían ser los causantes de la patología.

Al no producirse un sueño profundo, no se alcanzan todas las fases necesarias para que el organismo genere serotonina y triptófano, necesarios para mantener un buen estado de ánimo, además de intervenir en la modulación de la respuesta dolorosa. Por todo ello, las personas con alteraciones del sueño, pueden ser más sensibles al dolor, a padecer fatiga crónica y alteraciones como depresión.

Factores ambientales: Existe también la teoría de que la exposición a metales podría causar una especie de intoxicación que provocara la enfermedad, contactos con metal como las prótesis dentarias, piercings, joyas, tatuajes y demás. Se ha observado que algunas pacientes con la enfermedad, al eliminar la exposición a estas sustancias, mejoraban o incluso la enfermedad desaparecía.

CUADRO CLÍNICO

Dolor

El principal síntoma de la enfermedad es el dolor musculoesquelético protopático (difuso) generalizado crónico. El dolor se suele localizar en la región lumbar, cervical, tórax y miembros inferiores. La sensación dolorosa en los muslos, suele asemejarse a calambres por lo que muchas veces, se asocia a otros trastornos (déficit de K, embarazo, deshidratación…), en algunas ocasiones se observarán espasmos musculares (contracturas).

Como todos los dolores crónicos, su intensidad es variable, existiendo perídoso de reagudización en los que se siente muy intenso y muy incapacitante y otras momentos en los cuales es un dolor sordo, constante pero soportable. Hay factores que exacerban la sensación, como frío intenso, ambientes húmedos, situaciones estresantes…

El dolor interfiere de manera decisiva en la calidad de vida de la persona. La persona se siente agotada, sin ánimo de emprender ninguna actividad porque sabe que en cualquier momento se sentirá sin fuerzas y con dolor, lo que convierte a la enfermedad en un círculo vicioso difícil de resolver. La falta de actividad induce a depresión, el dolor produce tristeza, la tristeza y la depresión interfieren en la modulación del dolor, a más dolor, menos actividad y mayor profundización en depresión.

Trastornos psíquicos. Cansancio crónico y elevada fatigabilidad.

Hasta un total de 9 de cada 10 pacientes con fibromialgia pueden presentar trastornos del sueño, sueño fraccionado, no reparador. Como consecuencia de este sueño se produce una progresiva sensación de agotamiento que puede ser hasta limitante, astenia. Este situación de cansancio extremo ahonda aun más en el programa del estado anímico, al tener la sensación constante de cansancio y dolor generalizado, no hay ganas de emprender actividades.

DIAGNÓSTICO

Supone sin lugar a duda el punto más conflictivo de todos, existiendo un debate abierto entre los que defienden la fibromialgia como un ente patológico más y quien se niega a reconocerle tal adjetivo al no existir evidencias físicas de la misma. Todas las pruebas existentes a día de hoy no logran encontrar evidencias, ni analíticas, ni pruebas de imagen, ni biopsias musculares. El diagnóstico es evidentemente clínico, se establece a través de la anamnesis y descartando otras patologías similares pero que si presentan hallazgos clínicos.

Se recomienda derivar a este tipo de pacientes al médico reumatólogo, que está acostumbrado a tratar con enfermedades poco precisas, difusas y de difícil enfoque terapéutico.

Una vez que se ha descartado mediante diferentes pruebas enfermedades tales como: lupus, artritis reumatoide, espondiloartropatías, Sd. Fatiga crónica y otras más, se utiliza un mapa de puntos sensibles (tender points). Por convenio se han establecido un total de 18 puntos. Consideramos que estamos ante un paciente de fibromialgia cuando al aplicar una fuerza de 4kg (peso calibrado) sobre dichos puntos, aparece dolor en 11 ó más (técnica desarrollada por American College of Rheumatology).

Estos puntos se encuentran repartidos por todo el cuerpo, como se puede ver en la imagen, rodillas, hombros, cuello, glúteos, codos, cadera, etc. El hecho de que el diagnóstico se establezca a través de un mapa de puntos dolorosos, hace que la enfermedad sea muy controvertida, puesto que el dolor no es cuantificable y muchas personas pueden fingir la enfermedad, con un poco de entrenamiento y conocimientos de los puntos, se podrían falsear los resultados y conseguir bajas laborales por ejemplo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Como en otras muchas enfermedades en los que se sabe con claridad el origen de las mismas, no existen tratamientos curativos, pero si paliativos sintomáticos.

Por un lado, para el tratamiento del dolor, se recomienda el uso de AINEs, especialmente el subgénero de los COX-2, los inhibidores específicos de cicloxigenasa 2, que no dañan la mucosa gástrica, puesto que se tratarán de tratamientos crónicos. En general se suele rechazar el uso de análgesicos de segundo y tercer escalón de analgesia, a no ser que sea imprescindible por intensos dolores.

Para los trastornos psíquicos, como la depresión, se usan los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.  Estos fármacos ayudan a aumentar los niveles de serotonina y noradrenalina que estimulan al cerebro y lo mantienen activo, pero no corrigen los trastornos relacionados con el sueño deficitario.

Estudios recientes han usado con éxito medicamentos como pregabalina y gabapentina que se usan en enfermedades neuropáticos, o atrapamientos nerviosos, esclerosis múltiple y se ha observado la mejoría de la clínica dolorosa.

En general, el tratamiento para fibromialgia debe basarse en medicamentos que corrijan el estado de ánimo, en medicamentos que controlen mejor el dolor y en ejercicio físico que ayude a la persona a romper el círculo vicioso de dolor, mal descanso nocturno y depresión.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Un programa de fisioterapia completo que abarque masajes, estiramientos y un ejercicio físico moderado, puede ser de gran ayuda para la persona. Resulta difícil convencer a la persona con intenso dolor y elevada fatigabilidad de las bonanzas de la práctica deportiva, pero se sabe que la realización de ejercicio entre otras cosas libera serotonina y endorfinas que ayudan a conseguir una sensación placentera, de bienestar y relajación, además de inducir a un sueño más profundo tras el esfuerzo realizado. Si a esto le añades un masaje descontracturante o relajante al finalizar, en un ambiente relajado, si es posible acompañado de hidroterapia y un programa de estiramientos suaves y controlados, el resultado es una reducción importante de la modulación del dolor.

PROBLEMÁTICA SOCIAL

Como ya se ha dicho con anterioridad, es una enfermedad de difícil diagnóstico porque no existen pruebas constatables de la misma, por lo que mucha gente puede fingir los síntomas para obtener bajas. Por tanto estos pacientes son tratados con cierta reticencia tanto por el personal sanitario como por familiares y conocidos que en muchas ocasiones no terminan de creerlo, por lo que en casos reales de enfermedad, donde la depresión es casi una constante, el sentirse incomprendidos y malmirados ahonda aún más en esa sensación de tristeza abondono personal.

Los refuerzos laterales de la rodilla. Ligamento lateral interno y externo

La rodilla es una de las articulaciones más complejas de nuestro organismo, aunque a priori no lo parezca por la sencillez de su movimiento, únicamente permite flexionar y extender y un grado mínimo de rotación. Estructuralmente la rodilla está preparada para moverse en todos los planos posibles, se podrían producir desplazamientos laterales de la tibia sobre el fémur, rotaciones amplias y por supuesto la flexión y la extensión. Sin embargo existen una serie de ligamentos que refuerzan la articulación y que limitan sus movimientos.

Ligamento lateral interno

 Este ligamento se extiende desde la parte inferior e interna del fémur hasta la porción proximal e interna de la tibia, una porción de este ligamento se fusiona con la cápsula articular y el menisco interno. Aproximadamente tiene unos 10 cm de longitud, es un ligamento plano, acintado, bien vascularizado.

Su objetivo al igual que el lateral externo, es limitar los desplazamientos laterales de la tibia sobre el fémur, en este caso limita los desplazamientos hacia fuera de la tibia, el valgo excesivo. Por tanto los movimientos que desplacen en exceso la tibia hacia fuera, pueden causar la lesión de este ligamento.

La lesión de un ligamento se considera esguince, grado I (ligera distensión), grado II (rotura de microfibras), grado III (rotura absoluta). Existe una patología con nombre propio, que consiste en la osificación (transformación en hueso por depósito de calcio) del ligamento, Síndrome de Pellegrini- Stieda.

Clínica:

Muy similar a la de cualquier esguince, con inflamación de la zona, con dolor de moderado a intenso en la cara interna, con sensación de dificultad para mover la rodilla, sensación de que la “rodilla se abre” si el ligamento es incompetente, bloqueo de rodilla si hay derrame intraarticular.

Diagnóstico:

Si conocemos el mecanismo de la lesión, observamos la rodilla y su aspecto y realizamos el test en varo y comprobamos como esa articulación se abre en exceso, podemos asegurar que hay lesión del ligamento lateral interno. Se pueden realizar radiografía en estrés, forzando ese movimiento en varo para observar la apertura de la articulación, pero sin duda la prueba que nos va a evidenciar el grado de lesión será la Resonancia.

Tratamiento:

Si estamos ante una lesión grado III con desgarro total del tejido ligamentosa, sólo queda como opción la cirugía de reconstrucción. Si la lesión es leve o moderada, la fisioterapia es el tratamiento indicado con terapias de contención de la inflamación como la crioterapia, vendajes compresivos, drenajes; terapias antiálgicas como electroterapia, ultrasonidos, masajes de la zona; Finalmente se procede a recuperar la zona lesionada con técnicas como el masaje de cyriax que mejora la circulación de la zona, realinea el tejido conjuntivo, deshace cicatrices y acelera la recuperación del ligamento. Si quedaran alteraciones del equilibrio, se realizarán trabajos de refuerzo muscular y propiocepción.

Ligamento lateral externo

 Este ligamento transcurre desde la cara externa e inferior del fémur hasta la cara exterior y superior del peroné. Su forma es cordonal por lo que se trata de un ligamento poco vascularizado. Es fácilmente palpable si colocamos la pierna en posición de 4, a nivel de la interlínea articular.

La función de este ligamento es la de limitar el deslizamiento de la tibia sobre el fémur hacia dentro,  ayuda a la estabilidad lateral de la rodilla junto a ligamento interno. No se encuentra adherido a ninguna estructura interna.

La lesión de un ligamento se considera esguince, grado I (ligera distensión), grado II (rotura de microfibras), grado III (rotura absoluta)

El mecanismo de lesión más frecuente es un movimiento que fuerce en valgo la rodilla en exceso, provocará la distensión o la rotura del ligamento. Un traumatismo directo de gran intensidad también puede lesionar el ligamento.

Clínica:

 Muy similar a la de cualquier esguince, con inflamación de la zona, con dolor de moderado a intenso en la cara externa, con sensación de dificultad para mover la rodilla, sensación de que la “rodilla se abre” si el ligamento es incompetente, bloqueo de rodilla si hay derrame intraarticular.

Diagnóstico:

 Igual que en el Ligamento interno, clínica de lesión ligamentosa y la diferencia en este caso es que la prueba que pone en evidencia la incompetencia del ligamento no es en varo, es forzar el valgo. La radiografía en estrés forzando el valgo y la Resonancia finalmente nos darán el grado de lesión.

Tratamiento:

 Nuevamente si hay destrucción total del ligamento habrá que recurrir a la cirugía para recomponerlo. En las lesiones leves o moderadas, en las etapas tempranas se tratará de contener la inflamación con las medidas ya conocidas y el control del dolor con el repertorio de medias físicas y farmacológicas necesarias. Hay que destacar que al tratarse de un ligamento cordonal y disponer de menor vascularización que un ligamento acintado, la rehabilitación no es tan sencilla, los procesos se alargan, aunque el tratamiento será muy similar. Si después del proceso de recuperación del tejido lesionado quedara inestabilidad en la rodilla, se procede a trabajar el equilibrio y potenciar los músculos cercanos para reforzar la zona.

Los Meniscos. ¿Que son? ¿Como se lesionan?

Los meniscos son unas estructuras de tejido fibrocartilaginoso que tienen forma de cuña que se sitúan en la periferia de la superficie articular de la tibia y tiene como función principal la de mejorar la congruencia de la articulación, es decir que el movimiento de la rodilla sea más fino. La rodilla no es la única articulación que tiene meniscos, aunque si son los más conocidos, puesto que en la articulación entre el esternón y las clavículas también existen meniscos, en la articulación entre mandíbula y el hueso del temporal del cráneo también hay meniscos.

En las articulaciones donde se hace preciso un mejor juego articular, porque las superficies de los huesos no son suficientemente congruentes, existen meniscos o rodetes, que es otro tipo de componente intraarticular, que en este caso lo que hace es aumentar la superficie de un hueso que va a formar parte de una articulación, en el hombro (art.glenohumeral).

 

 

 

Los meniscos de la articulación de la rodilla actúan como amortiguadores móviles que se encargan de distribuir la presión del fémur sobre la tibia y aumentan la elasticidad de dicha articulación.

En el caso de la rodilla existen dos meniscos, uno interno y otro externo. El externo es más ancho y más cerrado, parece una O, el interno es más abierto en la zona central y parece una C, como regla para recordarlos CO. Sin querer detallar la anatomía de la rodilla, diremos que el menisco interno tiene conexiones con la cápsula articular y con el ligamento lateral interno (LLI), lo que le hace mucho más vulnerable y se lesiona con más frecuencia que el exterior, el menisco externo es mucho más móvil y se adapta mejor al movimiento.

Causas de lesión de meniscos:

Como habíamos dicho con anterioridad, los meniscos tienen la función principal de amortiguar las cargas sobre la rodilla. La presión máxima sobre la rodilla la encontramos en la flexión total, en ese momento de máxima tensión si tras la caída de un salto de mucha intensidad, además se produce una rotación forzada, se dan los mecanismos perfectos para partir la estructura del menisco. Se puede romper de manera brusca, oiríamos hasta un chasquido en el momento de su rotura, o paulatinamente se pueden ir dañando a consecuencia de sobreesfuerzos repetidos, en futbolistas, jugadores de baloncesto, voleibol y otros deportes con muchos saltos y flexiones maximales de rodilla. Con el paso de los años, los meniscos pierden elasticidad y es fácil que se rompan con traumatismos menores.

Clínica:

 El principal síntoma que aparece es dolor, que se puede limitar a la parte anterior interna de la rodilla, en el menisco interno, y en la parte anterior externa en el menisco externo, si el dolor y el daño meniscal es grande, el dolor se puede extender por toda la rodilla sin un punto concreto.

Ocurre que cuando se rompe el menisco, se puede desprender un fragmento y establecerse en cualquier parte de la articulación, pudiendo producir bloqueos del movimiento, bloqueos articulares, a esto se le llama ratón articular, el fragmento se desplaza suelto por la articulación hasta que se fija en un sitio, bloqueando la rodilla.

Métodos de diagnóstico:

Existen multitud de pruebas que buscan poner en evidencia la aparición de dolor por rotura de meniscos que son de obligado conocimiento por parte del profesional que inspecciona la rodilla. Pruebas como el test de McMurray, Steinman I y II, Appley en compresión y en distensión, Bragard y otros más, sirviéndose de determinadas posiciones de la rodilla y realizando presión y rotaciones ponen de manifiesto el daño meniscal.

Si se sospecha la rotura, la resonancia es probablemente la siguiente prueba a realizar que confirme la lesión.

Si estamos seguros del diagnóstico, podemos usar como prueba complementaria la artroscopia y al mismo tiempo que observas el grado de lesión, se realiza su limpieza y tratamos el problema, observando además si hay lesiones asociadas de otras estructuras y repararlas también.

 

 

 

 

 Tratamiento:

 El tratamiento inicial es la cirugía por artroscopia, que elimine la porción dañada de menisco. Puesto que es una cirugía bastante discreta, la recuperación de la movilidad básica es inmediata, pudiendo recuperar la deambulación a los pocos días en descarga relativa, con la ayuda de una muleta. Conforme pasen las secuelas de la cirugía, como la inflamación, y el médico lo autorice, comenzará el proceso de rehabilitación. El fisioterapeuta tendrá que recuperar esa rodilla, devolviéndole su movilidad total y recuperando posteriormente la fuerza muscular, el equilibrio y la capacidad para soportar cargas en esa articulación.

Las personas con menistectomía parcial y sobre total, sufrirán de artrosis precoz en esa rodilla, pero por normal general, después de la cirugía y del proceso rehabilitador, la persona puede recuperar su actividad normal en unos 5 o 6 meses, siempre dependerá de la gravedad de la lesión y de la actividad a retomar.

Las roturas de fibras musculares. Tipos y tratamientos.

Los músculos cumplen un función fundamental en el organismo, producir movimiento. Para ello se anclan en los huesos, al punto donde surgen las fibras musculares se les llama origen y al lugar donde terminan se les llama inserción. El origen normalmente es más amplio y sirve de punto de anclaje. Las fibras musculares tienen la capacidad de contraerse, de reducir su longitud, de esta forma se acercan origen e inserción y se mueven los segmentos óseos a los que los músculos están fijados.

La contracción muscular está regulada por el sistema nervioso, el cerebro manda una orden al músculo concreto, esa orden establece con que fuerza se debe contraer, que músculos se deben contraer y cuales relajarse, lo que parece una acción sencilla como es coger un vaso de agua, esconde una gran complejidad.

A estos músculos de contracción voluntaria, en la que nosotros conscientemente podemos decidir cuando contraerlos y cuando relajarlos, se les llama músculos voluntarios o estriados, por su estructura al microscopio.

En las paredes de las arterias, del aparato digestivo, aparato reproductor, excretor, piel… nos encontramos con músculo involuntario o liso, no tiene estrías.

Existe un músculo especial, que tiene estrías visto al microscopio pero es de contracción involuntario, es el músculo cardíaco.

 Las fibras del músculo estriado tienen la capacidad de variar su longitud para adaptarse a las necesidades cambiantes, pero cuando se supera la capacidad elástica o se produce un traumatismo directo sobre las fibras, o el músculo se contrae de manera brusca y con una fuerza excesiva, estas fibras se pueden llegar a romper. Para entender mejor en todo momento en que consiste un músculo, su funcionamiento y su lesión, podemos pensar en una cuerda, que estiramos y rompemos, que si tensamos y golpeamos con objeto contundente o lacerante, cortamos.

La gravedad de una rotura de fibras va a depender de la cantidad de fibras que se encuentren lesionadas y la longitud de la rotura. Pueden ser leves o muy graves y necesitar cirugía de reconstrucción.

Normalmente las fibras de un músculo se rompen, cuando lo solicitamos por encima de sus posibilidades, si lo estiramos en exceso o si lo contraemos con una fuerza para la que no está preparado. Existen factores condicionantes que precipitan la posibilidad de lesión: Ambientes fríos; Falta de calentamiento previo a una actividad física intensa, con trabajo explosivo sobre todo; Falta de elasticidad de la musculatura; Mala hidratación.; Alcohol y tabaco; Esfuerzos físicos para los que no se está preparado; Edad; Músculos sobrecargados por sobreentrenamiento.

Rotura fibrilar grado 1

Sin duda la más frecuente y la menos grave. Es una rotura microscópica, con pocas fibras afectadas. Se produce una leve hemorragia local, se aprecia equimosis (herida subcutánea, color púrpura). Hay dolor inmediato y dificultad para seguir haciendo la actividad que la ha provocado. El dolor es muy intenso en el momento de su producción se habla de “signo de la pedrada” porque la persona cuando se lesiona, tiene la sensación de que le hubieran tirado una piedra que hubiera impactado en su cuerpo.

El tratamiento es fisioterápico, colocación de frío, realización de vendaje funcional cerrado, reposo relativo, elevación del miembro afectado para disminuir inflamación.

Se podrá reiniciar la actividad física en una semana aproximadamente, suavemente. En los primero días el fisioterapeuta trabajará controlando la inflamación, estirando suavemente, realizando isométricos que no modifiquen la longitud de las fibras, masaje de drenaje para inflamación, con ultrasonidos y electroterapia para inflamación y aliviar dolor. Si todo va bien, se puede volver a la actividad normal en 10 o 15 días.

 

 

Rotura Fibrilar grado 2

Ya existe solución de continuidad en las fibras, sin llegar a romperse todo el músculo. En una ecografía se observa la lesión y el hematoma intenso que la acompaña. El tratamiento será el mismo pero alargando los plazos, los primeros días serán de reposo y no se usarán técnicas agresivas, ni masajes, ni estiramientos, ni contracciones. El tiempo de recuperación oscila entre 15-30 días.

 Rotura fibrilar grado 3

Aquí si se produce una ruptura total del músculo, se separan los extremos musculares. El dolor es muy intenso y la incapacidad funcional es total, puesto que si no hay músculo no hay movimiento, hace falta un grandísimo traumatismo para provocarlo o un movimiento muy brusco. Hay deformidad visible “signo del hachazo” y el tratamiento siempre es quirúrgico. Para la recuperación del mismo, variará del músculo dañado. Una vez el traumatólogo estima que están las fibras bien reparadas, empezará la rehabilitación, muy importante devolverle al músculo su elasticidad y su potencia, se trata un trabajo muy duro y doloroso tanto para el paciente como para el fisioterapeuta

En esta imagen, se observa un cuadríceps a la altura de la rodilla, al apretar con el dedo se aprecia la hendidura causada por la separación de las fibras musculares producto de la rotura total de sus fibras.

La fascitis plantar. Aprende que es y como acabar con ella.

La fascia es una estructura de tejido conjuntivo fibroso, de un color blanquecino, que recubre diferentes tipos de tejidos, órganos internos que recubren por ejemplo al esófago, o fascias musculares que recubren músculos. La Fascia es un conjunto membranoso muy extenso, se calcula que aproximadamente el 70% del tejido conectivo de nuestro cuerpo es fascia. El concepto de fascia como lo conocemos hoy procede de la osteopatía que considera que todas las estructuras del cuerpo están unidas entre sí, un concepto global de entender el cuerpo, precisamente el nexo de unión entre estructuras son estas fascias.

Los osteópatas aplican terapia miofascial, que pretende liberar el cuerpo, debilitar la tensión existente en una zona determinada y que repercutirá a otros niveles.

 

En palabras sencillas, la fascia es como una banda tensa que cubre los tejidos, que los protege y que los conecta entre sí. En el caso particular que nos ocupa, veremos una de las fascias, más conocidas junto a la fascia lata, y que es motivo de enfermedad frecuente, la fascia plantar y su inflamación fascitis plantar.

La fascia plantar se extiende desde el calcáneo, que es el hueso del pie que da forma al denominado talón, hasta la base de los dedos, donde abre en abanico en 5 bandas. Su función es decisiva a la hora de mantener tenso el arco interno del pie, para recordarlo con facilidad usaremos el dicho de “es la cuerda que tensa el arco”, si la fascia plantar no está tensa y no realiza bien su acción, podemos encontrarnos un pie plano, por el contrario si ésta banda está demasiado tensa e inflamada parece un cuadro de dolor intenso e incapacitante que conocemos como fascitis plantar.

 

Causas:

-       Excesiva tensión en los gemelos, gemelos cortos, que no amortiguan bien el peso del cuerpo y generan demasiada pronación.

-       Aumento repentino de peso en la persona, embarazo

-       Aumento brusco en la actividad física, terrenos duros, calzados inapropiados a la pisada.

-       Pie cavo, exceso de tensión, pie plano, fascia destensada.

-       Microtraumatismos en calcáneo, fracturas por estrés.

Clínica:

El principal síntoma va a ser dolor, focalizado sobre la misma fascia, en la base del talón, y una característica propia de esta patología es que es de predominio matutino, al levantarnos, luego conforme el cuerpo entra en movimiento mejora, para posteriormente volver a inflamarse y aparecer el dolor con toda su intensidad.

El diagnóstico se establece un poco a través de la clínica y con la observación de la pisada de la persona, estudiando el tipo de calzado, haciendo una valoración analítica del gemelo y soleo para ver si existe una retracción del mismo, si además se observan alteraciones en el arco interno del pie respecto al contralateral, podemos asegurar casi sin error, que estamos ante una fascitis plantar.

El Tratamiento implica tanto a la persona como a profesionales de la salud. Una vez realizado el diagnóstico médico.

El fisioterapeuta tratará de reducir la inflamación con las técnicas de que dispone:

-       Crioterapia en fase aguda para disminuir la respuesta inflamatoria.

-       Técnica de masaje transversal, Cyriax, para eliminar adherencias, provocar un aumento de flujo sanguíneo local.

-       Ultrasonidos y técnicas de electroterapia, con fines analgésicos y antinflamatorios.

-       Vendajes funcionales que “sustituyan” temporalmente la función de la fascia.

-       Ejercicios de estiramiento y elastificación tanto de la fascia como de los músculos acortados, si los hubiere.

Es interesante la realización de un estudio biomecánico del pie, que ponga en evidencia el tipo de pisada, haga un mapa de fuerzas que ayude al profesional a realizar un correcto tratamiento, que elija el correcta calzado o que desarrolle una ortesis o férula de descarga bien adaptada.

Por parte del paciente, tiene que respetar los tiempos de reposo recomendados, hacer estiramientos analíticos bien hechos, si aparece dolor ceder la actividad y aplicar frío, seguir los consejos del personal médico.

Si todo esto fracasa, el médico puede optar por inyecciones de corticoesteroides que disminuyan la inflamación, o factor de crecimiento (técnica en auge), pautar sulfato de glucosamina (personalmente creo que no sirve de nada), y si finalmente aun así fracasa todo este tratamiento, recurrir a cirugía que o bien retense la fascia o que libere el exceso de tensión.

agradecimientos a http://www.runners.es/como-superar-fascitis-plantar; http://www.abcfisioterapia.com/fisioterapia-fascitis-plantar.html; de donde he extraído algunos conceptos para completar el documento.

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