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Fracturas en Miembros Inferiores: Fractura de Tibia.

La tibia es un hueso largo que soporta el peso del cuerpo. El extremo que se articula con el fémur es ancho y tiene los cóndilos medial y lateral o superficies tibia_y_peroneglenoideas que se articulan con los cóndilos del fémur. Tiene una cara superior plana el “platillo tibial” que se compone de los 2 cóndilos y de una eminencia entre los cóndilos nombrada “eminencia intercóndila”. Esta eminencia encaja en la fosa intercondílea del fémur como una pieza de rompecabezas, su cóndilo lateral se articula con el peroné, por medio de la carilla articular peroneal.

Su borde anterior cuenta con la tuberosidad tibial que es la cresta que se puede tocar por debajo de la piel.

En su parte inferior tiene el maléolo medial que es la parte ensanchada que también se puede palpar y es el sitio de unión con el astrágalo. Entre la tibia y el peroné esta la membrana interósea. En la cara posterior de la tibia esta la línea sólea, que es el lugar de inserción para el músculo sóleo.

Se encuentra en la parte anterior e interna de la pierna, paralela y a un lado del peroné. Se articula con el fémur por arriba. Con el astrágalo por abajo y con el peroné por fuera y arriba.

Fragmento de Wikipedia.

Consideraciones importantes sobre la tibia:

  • La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso.
  • El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún más el déficit vascular.
  • La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución, y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal.
  • Está recubierta por cara antero-interna sólo por el tegumento cutáneo. El rasgo de fractura oblícuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo.
  • Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano óseo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso.
  • La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de rasgo oblícuo o helicoidal (inestables), los músculos ejercen una acción contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables.
  • La membrana interósea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitándose su desplazamiento axial y lateral.Sobre esta concepción anátomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné.La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea, cuando queda intacta después de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.

Clasificación de las fracturas:

Se las clasifica desde 3 puntos de vista:

1. Según su localización:

  • del tercio superior.
  • del tercio medio.
  • del tercio inferior.

2. Según su mecanismo:

  • por golpe directo.
  • por mecanismo indirecto.
  • por torsión.
  • por cizallamiento.
  • por flexión.
  • por compresión.

3. Según la anatomía del rasgo:

  • Transversales – rasgo único

transversa tibia

  • Oblícuas – rasgo doble

oblicua tibia

  • Espiroídeas. (con torsión).

espiroidea tibia

  • Conminutas – con estallido

conminuta tibia

4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de:

  • Baja energía.
  • Alta energía.

Cuadro Clínico:

Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde la simple inspección:

  • Dolor intenso.
  • Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne.fractura tibia1
  • Edema.
  • Equímosis.
  • Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna.
  • Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal.
  • Movilidad anormal de los fragmentos.
  • Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres.

Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los fragmentos.

El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel).

Examen Radiográfico:

Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias

  • Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.
  • Proyección antero-posterior y lateral.
  • Correcta técnica radiográfica.

La semiología radiográfica permite investigar:Rx. Tibia

  • Estado biológico del esqueleto.
  • Nivel de la fractura.
  • Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc.
  • Compromiso del peroné.
  • Desviación de los fragmentos.

Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia:

  • Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico.
  • Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.
  • Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos.
  • Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento.

Tratamiento:

De manera sencilla lo vamos a resumir así para conocer las posibilidades terapéuticas sin entrar en demasiados detalles médicos que complicarían la explicación:

El tratamiento depende de la gravedad de la lesión. El tratamiento incluye:fijador externo

  • Poner las piezas del hueso en su lugar, lo cual puede requerir anestesia y/o cirugía
  • Mantener las partes unidas mientras se recupera el hueso

Los dispositivos que pueden utilizarse para sostener el hueso en su lugar mientras se recupera son:

  • Un yeso (se puede usar con o sin cirugía)
  • Una placa de metal con tornillos (requiere cirugía)
  • Tornillos únicamente (requieren cirugía)
  • Una varilla colocada en la mitad inferior del hueso (requiere cirugía)
  • Clavos metálicos a través del hueso con un marco que los sostenga desde afuera del hueso (requiere cirugía)
  • Fijadores Externos (requiere cirugía)

Rehabilitación y Pronóstico:

Primera fase

  1. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción.
  2. Si no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada.
  3. A los 7 a 10 días, el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada.
  4. Controlar la práctica de los ejercicios de cuádriceps, cadera y movimiento de los dedos del pie.
  5. El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada 7 a 10 días.
  6. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento.
  7. Nuevo control radiográfico.

Segunda fase

Transcurridas 4 a 5 semanas:

  1. Se saca el yeso. Aseo de la pierna; examen del estado de la piel.
  2. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura, el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación.
  3. Radiografía: de control sin yeso.
  4. Colocación de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como fue colocado la primera vez.
    • Taco de marcha.
  5. Nueva radiografía de control, una vez fraguado el yeso.
  6. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera.
  7. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez, puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Si así no ocurriera, no se autoriza la marcha hasta el próximo control.

En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de bastones, se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento.

Tercera fase

Cumplidas las 12 semanas:

  1. Se retira el yeso.
  2. Aseo y examen del estado trófico de la piel.
  3. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura.
  4. Radiografía de control.

Según sea de confiable clínicamente el callo óseo, complementado por la información radiográfica, se procede:

  1. Retiro definitivo del yeso.
  2. Deambulación controlada con apoyo de bastones.
  3. Venda elástica.
  4. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla, tobillo, pie y ortejos.
  5. Rehabilitación controlada de cuádriceps.
  6. Control clínico cada 10, 15, 20 y 30 días, hasta su recuperación completa.
  7. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso.

Por supuesto se trata de un protocolo de actuación que puede y debe ser adaptado a cada paciente dependiendo de diversos factores (gravedad de la lesión, edad del paciente, estado general, otras patologías…)

La completa recuperación se produce de 3 a 5 meses. En estos plazos, y siempre y cuando se haga rehabilitación con fisioterapia acorde, se logra la consolidación radiográfica de la fractura y la desaparición del dolor al exigir esa pierna. Es común en este tipo de fracturas la aparición de retardo de la consolidación. Al momento del pronóstico, es importante tener en cuenta el tipo de fractura, y la edad y estado del paciente.

El desenlace de esta lesión dependerá del tipo de fractura y del compromiso del paciente hacia el tratamiento elegido. Siempre es importante la rehabilitación precoz con fisioterapia para evitar rigideces, gonalgias o talalgias y gestos motores inadecuados.

Posibles Complicaciones:

Complicaciones inmediatas

  • Shock traumático: Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolémico.
  • Lesiones neurológicas: Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clásicos los ejemplos:
  • Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.
  • Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Lesión de la médula espinal en fractura de columna.
  • Lesiones vasculares: Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial.
  • Espasmo arterial traumático: Sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.
  • Contusión arterial: Con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. Compresión, desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula arteriovenosa. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales:
  • Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos.
  • Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.
  • Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero.
  • Fractura expuesta: Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura.
  • Alteraciones de la consolidación: Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura:
  • El retardo de la consolidación.
  • La pseudoartrosis.

Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento.
Pero las complicaciones más frecuentes derivadas de la propia fractura, como tales, son las siguientes:

  • Retraso o defectos en la consolidación: Puede existir una consolidación lenta o una consolidación defectuosa, o incluso una consolidación en mala posición, o con acortamiento, con lo que el miembro fracturado no recuperará toda su función.
  • Rigidez articular: Es una complicación frecuente, debida a la inmovilización prolongada de las articulaciones colindantes con la fractura. Estas articulaciones anquilosadas suelen necesitar de ejercicio y rehabilitación para recuperar toda su movilidad. En ocasiones aparecen zonas de miositis osificante , que son zonas de músculo que se transforman en hueso alrededor del foco de fractura, impidiendo un correcto funcionamiento muscular. Se produce más frecuentemente en el codo, aunque también en el hombro, cadera y rodilla.
  • Osteítis y osteomielitis: Son infecciones del hueso, más frecuentes en las fracturas abiertas (aunque raro, también pueden aparecer en fracturas cerradas, por diseminación de los gérmenes a través de la sangre).
  •  Formación de un callo óseo: (Proceso normal de consolidación de una fractura) excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras vecinas, causando molestias más o menos importantes.
  • Lesiones de los vasos sanguíneos: Que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos vasculares y a la rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este tipo de lesiones puede provocar también gangrena seca, debida a la falta de irrigación del miembro afectado.
  • Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrán de manifiesto con trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerza musculares.
  • Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez posterior de la articulación.
  • Las fracturas que afectan al cartílago de crecimiento en los niños pueden ocasionar la detención del crecimiento del hueso fracturado.
  • Infección de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida.

Complicaciones tardías

  • Enfermedad tromboembólica.
  • Retracción isquémica de Volkman.
  • Atrofia ósea aguda de Südeck.
  • Necrosis ósea avascular.

Bibliografía:

http://www.ecured.cu/index.php/Fractura_diafisaria_de_la_tibia#Complicaciones

http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_45.html

http://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/Lesiones/lesion-osea/fractura-de-tibia.html

http://www.serviciodepromociondelasalud.es/articulos/157-fracturas-de-tibia-y-perone-rehabilitacion

http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=103493

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