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La Fibrosis Quística. Conceptos generales.

La fibrosis quística es una enfermedad sistémica, que se caracteriza principalmente por la obstrucción e infección de las vías respiratorias y alteraciones digestivas, provocadas por una disfunción generalizada de las glándulas exocrinas, de causa genética. Hace unos años era una enfermedad mortal con poca esperanza de vida, actualmente la esperanza de vida ha aumentado hasta los 20 – 30 años en países desarrollados.

Es la causa más importante de enfermedad obstructiva crónica en el niño. En la raza caucasiana (blancos), puede afectar en torno a 1/2500 recién nacidos, siendo más frecuente en varones. En las razas no caucasianas la incidencia es menor.

Se trata de una enfermedad autosómica recesiva, concretamente afecta al gen CFTR (cystic fibrosis transmembrana conductance regulator). Las diferentes mutaciones sobre este gen, hasta 700, determinará la aparición de la enfermedad.

La principal característica de la enfermedad es que existe un defecto en la secreción de todas las glándulas exocrinas. Se produce una anomalía en la codificación de una proteína que sirve de canal para el transporte de cloro a través de la membrana de la célula y regula la acción de otros canales de cloro y sodio. Esto provoca la producción de unas secreciones pobres en agua y por tanto, espesas, que determina los trastornos típicos de la enfermedad que a continuación analizaremos detalladamente en función del órgano dañado.

  1. Aparato Respiratorio: el árbol bronquial, se encuentra recubierto en su luz por una capa líquida fina, sobre la que se depositan partículas y gérmenes inhalados, y es movida hacia el exterior por los cilios del epitelio respiratorio. Este proceso recibe el nombre de acaloramiento mucociliar. En el proceso natural, se produce una regulación entre sodio, potasio, agua y cloro, que según necesidad variará las características del moco. en la fibrosis hay una alteración de este equilibrio por la mutación de los canales del cloro CFTR. No se sabe del todo como es la fisiopatología del proceso, que explique las alteraciones en la capa líquida. Lo que si se sabe con certeza, es que la alteración de los conductos del cloro, afecta también la permeabilidad del sodio y provoca la deshidratación de las vías respiratorias. La capa líquida se vuelve espesa e ineficaz para la realización del acaloramiento mucociliar, así como de los mecanismos de defensa locales, lo que aumenta la susceptibilidad a padecer infecciones. Es patógeno más característico es Pseudomona aeruginosa, que colonizan las vías y con frecuencia provocan infecciones crónicas. El propio organismo aumenta la producción de neutrófilos que infiltran en los bronquiolos, provocando inflamación y dañando las proteínas de la pared bronquial, provocando bronquiectasias y fibrosis. Las glándulas submucosas generan un moco espeso, deshidratado, que empeora aun más la situación, ya que disminuye el calibre de la vía aérea, aumentando el trabajo respiratorio.

2. Glándulas sudoríparas: En la región contorneada de las glándulas, se inicia la formación del sudor, un líquido isotónico compuesto por agua, sodio y cloro. Al pasar por el tubo colecto, este líquido se modifica, pierde sodio y cloro y el agua se excreta al exterior para refrigerar la temperatura del cuerpo. En los enfermos hay un defecto en la reabsorción del cloro que altera a su vez al sodio. Como consecuencia, se pierde 2 a 5 veces más sodio y cloro, y por tanto tienen sudor salado y pueden presentar problemas en caso de aumento de sudoración.

3. Páncreas: Las alteraciones que asientan en este órgano provocarán la progresiva degeneración quística, se forman pequeños quistes por la obstrucción de tubos colectores, y también aparece fibrosis, con todo esto, el páncreas se torna insuficiente, alterando la digestión de proteínas y grasas fundamentalmente. Conforme la enfermedad avanza, aparte de la función excorian del páncreas, también se altera la función endocrina, con déficit de producción de insulina y la consiguiente aparición de DM. Se encuentran alteraciones en el 90% de los pacientes, desde míninas lesiones hasta otras más extensas, se puede llegar a producir la ruptura de acinos con la consiguiente insuficiencia pancreática, con diarreas de repetición por mala absorción de las grasas, que conducirá a desnutrición.

4. El Hígado: El proceso es muy parecido al ocurrido en el páncreas. La bilis es escasa y muy densa, lo que favorece ka obstrucción de los conductos biliares. Además la bilis tiene una alta concentración relativa en ácidos lipofilicos, que lesionan las células de las vías biliares. el resultado es fibrosis biliar focal que puede acabar en cirrosis.

5. Otros: Afecta a otros órganos como aparato reproductor, glándulas lacrimales y salivares.

Clínica

Tiene una gran variabilidad clínica, tanto en lo referente a las formas de presentación, como a la edad de comienzo, gravedad y progresión de los síntomas. Esto se debe a que afecta a un gran número de órganos y las mutaciones genéticas sobre CFTR asciende hasta 700 tipos distintos. en un 60% de los casos, encontramos el cuadro típico: recién nacido aparentemente normal, que presenta problemas en la eliminación del meconio y estancamiento en la curva ponderal. Aparición de diarrea por mala digestión de las grasas, se hace más evidente al introducir la alimentación complementaria, puesto que la leche materna contiene lipasa que enmascara las dificultades pancreáticas. la diarrea mantenida da lugar a mal nutrición proteico-calórica.

Pueden aparecer precozmente síntomas respiratorios, iniciados con tos, que podrá evolucionara afectación broncopulmonar completa. Aparece sudor salado. A continuación detallaremos las manifestaciones clínicas de la enfermedad por órganos, los métodos de diagnóstico y su tratamiento.

Fisioterapia Respiratoria. El drenaje postural

Las posiciones de drenaje son posturas en las que las zonas periféricas de los bronquios se encuentran situadas por encima de las zonas centrales, los bronquios están desviados y lo más verticalmente posible deben acercarse al bronquio más grueso que esté más cercano. Así, con la ayuda de la gravedad, se facilita la salida de las secreciones bronquiales, se pueden llevar a cabo aspiraciones profundas, percusiones, presa cutánea y vibraciones, así como empleo de calor.

Indicaciones: las posiciones de drenaje se usan en enfermedades que cursan con gran cantidad de esputos, como fibrosis quística, bronquitis crónica, neumonía, bronquiectasia, así como también atelectasia aguda de un lóbulo pulmonar.

Contraindicaciones: Los pacientes con insuficiencia cardíaca, hipertonía aguda, edemas cerebrales, edemas pulmonares, descompensaciones cardíacas y a veces también disnea, no pueden adoptar una postura hundida de la cabeza ya que en estas enfermedades la influencia de la fuerza de la gravedad puede actuar de forma contraproducente.

 

Lóbulos pulmonares y segmentos broncopulmonares:

Lóbulo pulmonar sup. Dcho: 1 segmento apical (vértice pulmonar), 2 segmento posterior y 3 segmento anterior; Lóbulo medio:4 segmento lateral y 5 segmento medio; Lóbulo inf. Dcho: 6 segmento apical, 7 segmento mediobasal, 8 segmento anterobasal, 9 segmento laterobasal y 10 segmento posterobasal; Lóbulo sup. Izq.: 1 segmento apical, 2 segmento posterior y 3 segmento anterior; 4 segmento ligular superior y 5 segmento ligular inferior; Lóbulo Inf Izq: 6 segmento apical, 8 segmento anterobasal, 9 segmento laterobasal y 10 segmento posterobasal

 

  

Preparación y realización: El tratamiento debe llevarse a cabo, siempre que sea posible, antes de las comidas, o deben haber transcurrido aproximadamente unas dos horas desde la última ingestión de alimentos. Los pacientes deben ser conscientes de la parte del día en que la cantidad de mucosidad es más elevada y llevarán a cabo la posición de drenaje dos o tres veces al día durante un período de 20 o 30 minutos. En la forma intensiva, y según las posibilidades, el paciente antes de tumbarse debe toser y aspirar, de modo que la secreción bronquial no se deposite en otras partes del pulmón. El drenaje se inicia por las partes bronquiales más afectadas y acaba por las menos afectadas. También es importante destacar que la eliminación de secreciones por drenaje es más efectiva si anteriormente se usan broncodilatadores.

Los Cambios de posición:

El tiempo de mantenimiento de cada postura varía entre los pocos minutos, unos 3 hasta 1 o 2 horas. Los cambios de posición puede producir los siguientes efectos beneficiosos:

1-Elevación temporal de la irrigación pulmonar especial redistribución sanguínea en la hipostasis. La circulación pulmonar está sujeta a la acción de la gravedad, las bases están mejor perfundidos, por tanto un cambio de posición redistribuirá la sangre a otras zonas peor irrigadas.

2- Mejora de las relaciones de ventilación-irrigación, por un motivo similar al anteriormente descrito, el hecho de una mala irrigación, provoca también una mala ventilación de la zona, que tiende a dañarse.

3- Mejora de la limpieza bronquial.

4- Mejora de reabsorción dorsal de exudados pleurales.

 

Las posturas:

 

 

 

 

 

 

Drenaje para los segmentos apicales de los dos lóbulos superiores, posición en sedestación.

 

 

 

Drenaje para los segmentos anteriores de los dos lóbulos superiores. Decúbito supino.

 

 

 

Drenaje para el segmento posterior del lóbulo izquierdo. Decúbito lateral hacia la derecha, ¼ de giro sobre la posición abdominal.

 

Drenaje para el segmento posterior del lóbulo derecho. Decúbito lateral hacia la izquierda, ¼ de giro sobre la posición abdominal.

 

Drenaje para el lóbulo medio: Decúbito lateral hacia la izquierda, ¼ de giro sobre la posición abdominal, cabeza más baja que los pies.

 

 

 

Drenaje para la língula: Decúbito lateral hacia la derecha, ¼ de giro sobre posición abdominal, cabeza más baja.

 

 

Drenaje para los segmentos superiores de ambos lóbulos inferiores. Decúbito prono.

 

 

Drenaje para el segmento lateral del lóbulo inferior derecho: Decúbito lateral izquierdo, cabeza más baja.

 

 

 

Drenaje para el segmento lateral del lóbulo inferior derecho y del segmento medial del lóbulo inferior derecho: Decúbito lateral derecho, cabeza más baja

 

 

 

Drenaje para el segmento posterior de ambos lóbulos inferiores: Decúbito prono, cabeza más baja.

 

 

 

 

Drenaje para el segmento anterior de ambos lóbulos inferiores: Decúbito supino, cabeza más baja.

 

 

 

Drenaje para el lóbulo inferior y medio derecho del segmento laterobasal.

 

Extraído del libro. Fisioterapia. Descripción de las técnicas y tratamiento. Hüter-Becker, A. & Schewe H. & Heiperrtx, W.

Patología pulmonar: La Bronquiectasia. Definición y tratamiento.

El término bronquiectasia es sinónimo de dilatación de los bronquios. Se refiere a una dilatación anormal y permanente de las vías respiratorias subsegmentarias, es decir, de los bronquios cartilaginosos de mediano calibre, desde la 5ª a la 10ª división bronquial. La dilatación se asocia a una destrucción inflamatoria de los tejidos bronquiales y peribronquiales.

Los restos provenientes de la supuración y del exudado se acumulan en los bronquios declives, por acción de la gravedad, caen por su peso a las bases pulmonares, que se distienden. Cuando ocurre esto, los bronquios se vuelven tortuosos discinéticos y distróficos. En ellos podemos observar anomalías localizadas del tipo: deformaciones, estenosis, retracciones, presencia de codos y colapsos fijos. Las vías periféricas están colapsadas por acumulación de secreciones que normalmente proceden de la vía respiratoria central.

La distribución de las bronquiectasias varía, en raras ocasiones las vamos a encontrar en las zonas proximales, lo normales es que nos las encontremos en las zonas distales, periféricas.

Podemos distinguir entre afecciones localizadas y localizaciones difusas.

Las localizadas lo suelen estar en un segmento o lóbulo, siendo normalmente los lóbulos inferiores los afectados. Las bronquiectasias provocadas por la inhalación de un cuerpo como suele ocurrir en niños de 1 a 3 años, suelen afectar a lóbulo inferior o segmentos posteriores de lóbulo superiores.

Las difusas se suelen asociar a una neumopatía anterior muy extensa.

En resumidas cuentas, la bronquiectasias son dilataciones de los bronquios que suelen afectar a las zonas periféricas por el acúmulo de secreciones y exudados, provocados por inhalaciones de objetos que taponan la vía respiratoria o bien por infecciones antiguas

Clínica:

El paciente suele presentar tos productiva crónica, intermitente o persistente, con secreciones purulentas o mucopurulentas, dependiendo de cada caso. La importancia de la expectoración varía, puede alcanzar cantidades del orden de 200-300 ml de predominio matutino. Puede ser fétida y aparecer teñida de sangre. Aparece una disnea de esfuerzo con aparición de un trastorno ventilario obstructivo. El estado general del paciente es bueno.

Causas de las bronquiectasias localizadas:

  1. Presencia de un cuerpo extraño.
  2. Adenopatías.
  3. Presencia de secreciones viscosas.

Tratamiento:

 Desde el punto de vista terapéutico, hay que dar prioridad a la higiene bronquial. La fisioterapia tendrá una gran importancia en este caso al igual que en el fibrosis quística. Debido a la formación de cavidades rellenas de mucosidad o de un líquido de supuración muy fluído, responden muy bien a la técnica de drenaje postural. Si conocemos con precisión cual es el lóbulo afectado, lo colocamos en la posición adecuada para que drene por acción gravitatoria.

Respecto a lo farmacológico, lo normal es el uso de antibióticos que corrijan la posible infección respiratoria, los fluidificadores como acetilcisteína son más recomendables en aerosol, los broncodilatadores no son efectivos en estos casos.

Si fracasan estas medidas, se puede recurrir a la cirugía de resección cuando son bronquiectasias localizadas.

Texto basado en el apartado relativo a bronquiectasias del libro: fisioterapia respiratoria en el niño, Guy Postiaux.

Fisioterapia respiratoria. Descripción de las técnicas

La fisioterapia respiratoria tiene el objetivo principal de ayudar a eliminar las secreciones mucosas traqueobronquiales y disminuir la resistencia de la vía aérea con lo que se consigue reducir el trabajo de los músculos de la respiración.

Como ya vimos en el un post anterior acerca de la bronquiolitis, el sistema respiratorio tiene sus mecanismos de defensa para protegerse de las agresiones externas, ya sean microbios patógenos o sean partículas, esto es la tos y las secreciones mucosas.

En determinadas ocasiones, bien por afecciones agudas o por afecciones crónicas se produce un acúmulo de secreción, lo que puede provocar la obstrucción de la vía aérea, el aumento de resistencia y por tanto de trabajo respiratorio lo que nos conducirá en muchos casos a una mala oxigenación de la sangre.

Por otro lado, la acumulación de moco, supone la proliferación de colonias microbianas, con la consiguiente infección e inflamación, esto nos llevará a la destrucción de las estructuras de bronquios y bronquiolos, formándose cavidades que se rellenan indebidamente de moco (bronquiectasias).

La fisioterapia respiratoria pretende ayudar a la eliminación de secreciones que impidan entrar en este cuadro de sobreinfecciones recurrentes con destrucción de pared bronquial que transformará un problema agudo, en paciente respiratorio crónico. Es cierto que no existen estudios clínicos exactos que demuestren su efectividad, pero su uso diario y cotidiano y aparente efectividad hace que se usen de forma habitual. El fisioterapeuta debe entender que las técnicas deben adaptarse en todo momento a las características del paciente, edad, estado físico, sexo, disponibilidad de aparatos, capacidad de comprensión de la persona, la patología de base.

¿Qué pacientes son susceptibles de recibir fisioterapia respiratoria?

 Si tuviéramos que elegir al paciente candidato 100% para recibir estas terapias, seleccionaríamos a un paciente con fibrosis quística, debido a las características de esta patología en la que hay una sobreproducción de secreciones espesas y sin movimiento ciliar que los empuje a salir. A estos pacientes desde niños se les enseñan técnicas de drenaje postural, de percusión y de vibración y posteriormente cuando son capaces de ser entrenados en técnicas más complejas , se les enseña el uso de aparatos o drenajes autógenos.

Otras patologías como el asma, si se acompaña de mucosidad, puede verse beneficiado por las técnicas de fisioterapia.

EPOCs crónicos con atelectasias y bronquiectasias se pueden beneficiar de fisioterapia que elimine las numerosas secreciones que se anclan en las cavidades patológicas.

El objetivo principal de la fisioterapia será la de eliminar el exceso de secreciones, mejorar la capacidad funcional y aumentar progresivamente la tolerancia a la actividad física

TÉCNICAS

 Se trata de un conjunto de técnicas destinadas a despegar las secreciones de la pared bronquial y tratar de desplazarlas desde la profundidad del aparato respiratorio hasta las vías proximales. Esto requiere la participación de un fisioterapeuta y en algunos casos que el paciente esté entrenado en la realización.

Drenaje postural: A través de diferentes posturas, una vez se localiza el sitio exacto donde se focalizan las secreciones, se verticalizan las vías aéreas para que el moco descienda por acción de la gravedad. En los lactantes se hace esto en el regazo de los padres o fisioterapeuta, en adultos se precisará del uso de almohadas y camilla móvil.

 

Ejercicios de expansión torácica: se llevan a cabo inspiraciones máximas, aprovechando toda la capacidad pulmonar, respiraciones costodiafragmáticas, se mantienen unos pocos segundos en apnea al final de la respiración para finalmente terminar expulsando el aire lentamente. En niños se puede usar la risa o el llanto como método incentivador. Existen aparatos que sirven de incentivador.

 

Enseñanza de respiración diafragmática: Se trata de mostrar al paciente la correcta manera de respirar, respiraciones lentas con volumen corriente, sin forzar, pero enseñando que hay que llenar “el suelo de los pulmones” y posteriormente se llenarán las costillas, de esta forma se consigue un mayor volumen, normalizar la respiración sin recurrir a músculos accesorios y reducir el trabajo respiratorio.

Percusiones: Esta técnica se utiliza para conseguir un mejor movimiento ciliar y facilitar la salida de secreciones. Consiste en un golpeteo rápido con la punta de los dedos sobre la parrilla torácica en lactantes, la mano hueca en forma de cuchara para los adultos.

Vibraciones: se aplican las manos o las puntas de los dedos, dependiendo del tamaño del tórax y sin despegarlas se genera una vibración en tiempo espiratorio, para que soltar secreciones, su efecto es similar a la percusión pero menos brusco.

Compresión torácica: se tratar de ayudar a la espiración mediante una técnica similar a un abrazo, se aplica presión en el esternón y en las porciones laterales del tórax.

Tos provocada y dirigida: la mejor manera de movilizar la mucosidad hacia la boca es la tos. Tras aplicar una técnica que despega la mucosidad de la pared torácica es importante provoca la tos para terminar de abocar los mocos, en pacientes poco colaboradores, demenciados, y sobre todo en niños la tos provocada se consigue mediante la presión con un dedo sobre la tráquea en el hueco que hay justo encima del esternón, si puede ser al final de la inspiración.

Espiración forzada: Se trata de un conjunto de varias respiraciones normales,3-4, seguidas de inspiraciones profundas y espiración pasiva, se repiten las respiraciones normales y se acaba con 1-2 espiraciones forzadas con glotis abierta. Tiene la limitación de que necesita entrenamiento por parte del paciente y por tanto no es apta para muchos tipos de pacientes.

Drenaje autógeno: El paciente realiza inspiraciones lentas y profundas a través de la nariz con el fin de humidificar y calentar el aire y no desplazar distalmente las secreciones, posteriormente se realiza una apnea de 2-3 seg. Y espiraciones forzadas pero no maxímas con la glotis y la boca abierta, sin toser, con diferentes volúmenes. Esta técnica consigue el despegamiento periférico de las secreciones con espiraciones forzadas máximas, la acumulación de secreciones en la vías cercanas a la boca espirando volúmenes normales y su posterior eliminación con inspiraciones máximas. Así se consigue movilizar secreciones que se encuentran profundas, pero es una técnica complicada y de no realizarse correctamente, no es efectiva.

Presión positiva espiratoria: Se emplea una mascarilla con doble válvula inspiratoria y espiratoria, sobre la espiración se aplica una resistencia. El paciente se sienta y comienza a respirar, inspiraciones un poco por encima del volumen normal seguidas de espiraciones activas pero no forzadas, el hecho de aplicar resistencia mediante un aparato, permite distribuir mejor el aire que va a llegar a zonas colapsadas, mal ventiladas, lo que permitirá movilizar secreciones que de otra forma no se podría. Puede ser una técnica peligrosa, es agotadora, puede inducir broncoespasmo reflejo e incluso neumotórax por exceso de presión sobre la pleura.

Flutter: es un pequeño dispositivo como una pipa que tiene en su interior una bola de acero, que cuando espiramos con fuerza es capaz de oscilar y producir vibración. Esta vibración de transmite desde la boca hasta vías inferiores. Se realiza una inspiración profunda, una apnea de 2-3 segundos y la espiración a través del flutter. Se genera presión espiratoria positiva por la resistencia de mover una bola de acero. El único peligro es hipocapnia por hiperventilación.

Breve introducción al aparato respiratorio y la fisioterapia respiratoria

El aparato respiratorio está formado por un conjunto de órganos cuya función común es la de facilitar el intercambio gaseoso, introducir aire en la sangre y eliminar el CO2 sobrante. Sin entrar en demasiado detalle, veamos algunas particularidades de este aparato. El aire penetra por la nariz (fosas nasales), donde se produce el calentamiento del aire y su purificación gracias a la presencia de cilios y moco.

El aire también puede entrar por la boca, pero es menos aconsejable, puesto que no se calienta, no se depura y supone una puerta abierta para posible infecciones, las personas que respiran siempre por la boca, son propensas a irritaciones de garganta con faringitis, laringitis, amigdalitis. Una vez el aire ha entrado por la nariz o la boca, desciende por la faringe, la laringe, pasa a la tráquea, de la tráquea a bronquios, atraviesa los bronquiolos y llega finalmente a los alveolos. Los alveolos son una especie de sacos altamente vascularizados, donde el oxígeno que inhalamos pasa al torrente sanguíneo, a través de Vena Pulmonar va al corazón que mediante las contracciones lo distribuye por todo el cuerpo. El CO2 sobrante del metabolismo celular se recoge y a través de la Arteria pulmonar va a estos alveolos, y en la fase de espiración es expulsado del cuerpo.

Esta es la función principal del aparato respiratorio, intercambio gaseoso y difusión de gases con el sistema circulatorio. El hecho de que sea un aparato abierto al exterior lo hace vulnerable a muchas sustancias del medio aéreo, partículas, microorganismos, polvo principalmente. Para su defensa existen varios mecanismos, por un lado los cilios, pelillos que recubren todo el árbol bronquial, el moco que generan las paredes del árbol bronquial, la tos y el estornudo que movilizan a gran velocidad sustancias irritantes, y una sustancia que existe en los pulmones que se llama tensoactivo o surfactante que evitan el colapso de los mismos. Además de las sustancias típicas del sistema inmunitario humano.

En condiciones normales en el sistema respiratorio hay moco, unas cantidades normales, y un movimiento ciliar que hace que el moco se desplace desde lo profundo hasta la boca o nariz, así limpia continuamente polvo y pequeños microorganismos que puedan lesionarlo.

Cuando existe una colonización por microorganismos, una infección, el cuerpo responde con un aumento de la cantidad de moco, lo importante en estos casos es que ese moco con restos de células bacterianas o virales y anticuerpos, salga fuera, para evitar que la infección vaya a más. En algunas personas, el movimiento ciliar está disminuido y no movilizan el moco, hay poco movimiento y mucho moco por lo que el riesgo de infección es altísimo, es el caso de fumadores, fibrosis quística, Sd. Kartagener, procesos inflamatorios como sinusitis y un largo número de afecciones.

En otras ocasiones lo que ocurre es un estrechamiento excesivo del diámetro de la vía respiratoria, es el asma bronquial, el cuerpo responde exageradamente a sustancias irritantes y cierra el paso al aire como mecanismo de defensa.

Resumimos de esta forma los principales problemas que nos encontramos en el aparato respiratorio y que suponen muchísimas de las hospitalizaciones a cualquier edad. Hay muchas más patologías que iremos desgranando con más detalle, más adelante.

La fisioterapia respiratoria desde sus inicios ha supuesto un gran arma para este tipo de problemas, técnicas como el clapping, como las vibraciones, el drenaje postural, las percusiones, tos provocada o dirigida y otras cuantas que describiremos al detalle, tienen como objetivo facilitar la eliminación de secreciones, mejorando el movimiento ciliar, modificando las características del moco haciéndolo más fluido y más fácil de eliminar.

Hay otras técnicas que lo que pretenden es enseñar a respirar al paciente, a hacer una respiración amplia, aprovechando toda la capacidad torácica y diafragmática, reduciendo el trabajo respiratorio y disminuyendo la resistencia de la vía aérea.

Por sencillas que parezcan las técnicas, hay que tener muy claro que se deben prescribir de manera individualizada, adaptada a la persona según edad, sexo, enfermedad. Primero deben ser enseñadas y supervisadas por neumólogo, médico rehabilitador y/o fisioterapeuta, para posteriormente integrar los consejos y ejercicios en nuestra vida cotidiana.

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